后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿疗效探讨（附15例报告）

陈路遥 马鑫 李宏召 王保军 史涛坪 黄庆波 明少雄 谢永鹏 张旭

1中国人民解放军总医院泌尿外科100853 北京

乳糜尿是丝虫病的晚期症状之一，肾蒂淋巴管结扎术（Retroperitoneoscopic renal pedicle lymphatic disconnection，RRPLD）是公认比较理想的治疗方案。传统开放性RRPLD 腰部切口长，需离断腰部各层肌肉，严重地影响了患者的劳动力，且术中容易遗漏细小的淋巴管，复发率较高。近年来随着微创外科技术的不断发展，腹腔镜下RRPLD治疗乳糜尿渐成主流趋势。2004年4月～2013年4月笔者采用后腹腔镜RRPLD 治疗乳糜尿患者15例，疗效较好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组15例，男8例，女7例，年龄34～80岁，平均56.2岁。病程1个月～45年，平均1年1个月。以持续或间断排乳白色浑浊尿液，劳累、进食油腻和高蛋白食物后加重为主要临床表现，其中5例伴有不同程度的消瘦（体重下降3～14kg），2例反复伴有肉眼血尿，2例伴有尿频尿急尿痛等尿道刺激症状。6例曾服用中药治疗，1例行硝酸银肾盂灌注治疗，1例曾在外院行左腹股沟淋巴结－大隐静脉吻合术，效果均不佳。所有患者术前行乳糜试验，均为阳性。14例脂肪餐后行膀胱镜检，直视下可见输尿管喷乳糜样尿，明确左侧9例，右侧5例；1例因不能耐受膀胱镜检查经双侧输尿管插管并收集尿液进行乳糜定性检查提示为左侧。

1.2 手术方法

患者于全麻下取健侧卧位，调整手术床使腰部抬高。取腋后线肋缘下2cm 皮肤切口，切开皮肤、皮下，钝性分开肌肉及腰背筋膜，示指扩张通道后置入气囊，充气500ml扩张腹膜后手术操作空间。腋后线肋缘下和髂嵴上分别置入两个10mm Trocar，腋前线肋缘下放置5 mm Trocar，建立腹膜后CO2人工气腹，粗线缝合固定，避免漏气。腔镜下观察腹膜后解剖标志，向下清理肾旁脂肪。纵行切开肾周筋膜，采用“四步法”肾蒂周围淋巴管结扎。①肾周围淋巴管离断：将肾周脂肪囊自肾包膜表明超声刀钝锐结合分离，遇条索状组织仔细凝扎，自肾背侧开始，上极、下极，至腹侧肾门处，将周围可能包含淋巴管的脂肪及疏松组织与肾脏完全分离（图1、2）。②输尿管上段及肾盂周围淋巴管离断：游离肾盂及输尿管上段3～4cm，将其周围扩张迂曲淋巴管离断（图3）。③肾蒂血管周围淋巴管结扎：切开肾动脉鞘，完全结扎动脉周围淋巴管（图4），结扎肾静脉周围淋巴管（图5），结扎二者之间淋巴管，使肾动、静脉与输尿管之间淋巴管完全剥离后呈“骨骼化”外观（图6）。④肾固定术：以2－0丝线将肾上极包膜与腰肌筋膜缝合固定。降低气腹压力至0.399～0.665kPa（3～5mm Hg），检查无活动出血后，由髂嵴上穿刺处引出乳胶引流管一根，丝线缝合固定引流管。逐层缝合切口，手术结束。

图1 游离肾背侧；图2 游离肾上极；图3 离断输尿管周围淋巴管；图4 结扎肾动脉周围淋巴管；图5 结扎肾静脉周围淋巴管；图6 淋巴管完全剥离后肾动、静脉及输尿管呈“骨骼化”外观

2 结果

14例手术顺利，1例因肾动静脉与周围淋巴组织粘连严重，无法彻底分离转开放手术。术中均未损伤邻近脏器及血管。手术时间48～200 min，平均119min，术中出血量平均67ml，除2例输2单位红细胞＋2单位血浆外，余13例未输血。术后平均肠道功能恢复时间1.8d。1例术后局部切口皮下气肿，余14例未出现术后并发症。术后3～5d后行乳糜试验，均为阴性。术后平均住院6.3d。所有患者出院时尿液均为清亮。随访4～112个月，平均43个月，均无复发，体重增加5～16.5kg。

3 讨论

乳糜尿可发生于任何年龄，以中年人常见，劳累、受凉感冒及高脂肪餐是其加重因素。其发病原因为寄生虫性和非寄生虫性。前者约占乳糜尿原因的90%以上，多由丝虫病所致，是班氏丝虫感染后常见晚期并发症［1］。后者是某些慢性进展性病变如结核、恶性肿瘤等广泛地侵犯腹膜后淋巴管淋巴结，使之破坏或阻塞所致，临床比较少见。本组15例患者中有2例明确有既往丝虫病史。

乳糜尿的发病机制尚存在争论。传统的胸导管阻塞理论占据主导地位，近年的观点认为其发病机制是淋巴系动力学的改变，是丝虫寄生于淋巴管内，其机械性损伤与过敏性破坏，造成乳糜池及主要部位的淋巴管管壁尤其是瓣膜功能受损失效，引起淋巴系统动力学改变，使淤滞的淋巴液（含有乳糜）逆向溢至肾内薄弱的淋巴管溃入尿路所致［2］。

乳糜尿的诊断主要通过典型的临床表现（持续或间断发作的乳白色尿）、尿液检查（乙醚试验）、膀胱镜检（进食高脂性食物，并加强活动，待看到尿液呈乳白色时立即进行检查，以观察乳糜自何侧输尿管口喷出；或行逆行输尿管插管收集肾盂尿作镜检及乳糜试验）等可确诊。本组患者均于术前行乳糜试验和膀胱镜检，1例经双侧输尿管插管并收集尿液进行乳糜定性检查确诊。

轻症乳糜尿患者可以通过卧床休息、控制脂肪饮食等保守治疗，可得到不同程度的缓解；然而对于重症患者，上述保守治疗方法并不奏效，可能会继续导致体内脂质及蛋白的丢失，继而出现消瘦、贫血等症状，这些患者需要更加积极的治疗方案。既往部分学者采用0.5%～1.0%的硝酸银溶液、聚乙烯吡咯酮碘溶液等肾盂内灌注［3，4］，也有采用淋巴管－静脉或淋巴结－静脉吻合术等治疗［5］，效果不一，总体来说这些治疗方法术后较易复发。本组15例有1例术前曾行硝酸银肾盂灌注治疗，1例曾在外院行左腹股沟淋巴结－大隐静脉吻合术，效果均不佳。目前临床较常用的外科术式是RRPLD，其通过在肾蒂处结扎淋巴管，阻断了肾周脂肪、肾包膜和肾实质3组淋巴回流入腰干，对改善淋巴系动力学障碍起到较好的作用。Punekar等［6］对78例严重的乳糜尿患者行RRPLD，随访1～15年，总成功率达98%，证明肾蒂淋巴管结扎术是一种有效、可靠、值得选择的手术方法。

传统的开放手术固然效果尚可，可是创伤较大，需离断数层肌肉，患者恢复较慢且术后并发症较多。不少学者开始探索微创的治疗方式，1995年Chiu等［7］报道了第1例后腹腔镜肾蒂淋巴管剥离术治疗乳糜尿的成功经验。紧接着Gomella等［8］和Hemal等［9］相继报道了应用后腹腔镜肾蒂淋巴管剥离术治疗乳糜尿，均取得很好的疗效。张旭教授率先在国内开展这一技术，认为经后腹腔行腔镜下肾蒂淋巴管结扎术较传统开放手术具有创伤小、出血量少、恢复快等特点［10］。

本组15例乳糜尿患者均采用后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术，1例由于术中肾动静脉周围淋巴组织粘连严重，无法分离转开放手术，术后除1例出现皮下气肿外，无肾下垂等其他并发症出现，经随访确定，患者均未复发，营养状态大幅改善，术后效果较满意。关于后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术这一术式，总结以下几点经验：①在分离肾周脂肪囊时，应紧贴肾脏表面，沿肾长轴后外侧缘分离，使已分离的脂肪囊因重力作用垂向腰大肌侧，以便肾蒂的充分暴露；②肾蒂血管周围淋巴管的处理直接关系到手术成败，应沿着血管壁将其完全剥离，达到血管“骨骼化”。动脉由于血管压力高，充盈明显，可直接用超声刀锐性分离。静脉由于壁薄，且在气腹下呈现塌陷状，可借助吸引器轻轻刮擦，分离出淋巴管后再用钛夹或超声刀离断；③少数患者存在血管变异情况，应警惕副肾动脉及迷走血管存在，切勿损伤或误扎；④尽量减少对肾脏过多牵扯和翻动，否则易造成血管扭曲、痉挛，不利于患者术后肾功能恢复；⑤术中应充分利用腹腔镜图像清晰、放大、且不受视角限制的优点，从多角度、多方位进行仔细观察，分别从肾门的背侧及腹侧交替进行分离，最终使肾动脉、静脉、输尿管上段完全“骨骼化”；⑥为防止术后肾下垂情况出现，可用2－0丝线将肾上极包膜与腰肌筋膜缝合固定，术后静卧休息3 天，减少起身活动。

本组资料进一步证实后腹腔镜RRPLD 治疗乳糜尿疗效肯定，具有创伤小、术中出血少、淋巴管结扎彻底、围术期并发症少、术后住院时间短以及恢复快等优点，是目前治疗乳糜尿较理想的手术方法。

［1］Taylor MJ，Hoerauf A，Bockarie M.Lymphatic filariasis and onchocerciasis.Lancet，2010，376（9747）：1175－1185.

［2］谢桐，凌桂明，乳糜尿发病的主要原因是淋巴系动力学改变.中华泌尿外科杂志，1984.5（5）：257－258.

［3］Tan LB，Chiang CP，Huang CH，et al.Experiences in the treatment of chyluria in Taiwan.J Urol，1990，144（3）：710－713.

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［5］Terashi H，Tahara S，Shibuya H，et al.Treatment of filarial chyluria with lymphovenous shunt anastomosis：report of three cases in Japan.Plast Reconstr Surg，2003，112（4）：1049－1053.

［6］Punekar SV，Kelkar AR，Prem AR，et al.Surgical disconnection of lymphorenal communication for chyluria：a 15－year experience.Br J Urol，1997，80（6）：858－863.

［7］Chiu AW，Chen MT，Chang LS.Laparoscopic nephrolysis for chyluria：case report of long－term success.J Endourol，1995，9（4）：319－322.

［8］Gomella LG，Shenot P，Abdel－Meguid TA.Extraperitoneal laparoscopic nephrolysis for the treatment of chyluria.Br J Urol，1998，81（2）：320－321.

［9］Hemal AK，Gupta NP.Retroperitoneoscopic lymphatic management of intractable chyluria.J Urol，2002，167（6）：2473－2476.

［10］Zhang X，Ye ZQ，Chen Z，et al.Comparison of open surgery versus retroperitoneoscopic approach to chyluria.J Urol，2003，169（3）：991－993.