腹腔镜术后Trocar部位疝临床特征分析

明少雄 郭刚△ 蔡伟 祝强 李铮 张旭

1中国人民解放军总医院泌尿外科100853 北京

2贵州省黔西南州人民医院泌尿外科

1 资料与方法

1.1 病例资料

患者，女，51岁。因“左侧脓肾切除术后6个月、切口肿痛4个月”于2013年4月入院。患者2012年10月25日因左侧脓肾在我院行后腹腔镜下左肾切除术，术中可见左肾积脓，术后病理示：左肾盂结石伴黄色肉芽肿性肾盂肾炎。患者术后左侧腰部切口反复感染，手术切口瘢痕处有一窦道，每日有少许脓性分泌物流出，行腹部CT 检查可见左肾切除术后改变，术区结构紊乱，见条片状高密度影，呈渗出性改变。患者术前诊断为左侧脓肾切除术后、切口感染并窦道形成，术中取右侧45°斜卧位，分别于脐上2cm、左锁骨中线肋缘下、左锁骨中线髂嵴水平置入10 mm、5 mm、12 mm Trocar，全麻下行经腹路径腹腔镜下左肾区探查、炎性肿物切除、窦道切除术，术后经12mm Trocar处放置乳胶引流管，术后第3天拔除引流管，术后第4天时，患者诉腹痛，伴恶心、呕吐，查体：腹软，左下腹12mm Trocar切口处压痛，无反跳痛、腹肌紧张，行腹部立位平片示：腹部少量游离气体（图1），给予对症处理后症状缓解，晚6时患者腹痛、恶心、呕吐加重，查体可见左下腹12mm Trocar处可见约6cm×6cm包块，质软，压之痛，行腹部CT 检查示：左侧腹壁囊状影，与腹腔相通，考虑腹壁疝（图2）。

1.2 手术方法

在全麻下急诊行剖腹探查，患者取平卧位，常规消毒铺巾，以包块为中心行长约12cm 纵行切口，逐层切开各层组织，即可见嵌顿肠管，彻底松解疝环后，见嵌顿肠管长约6cm，肠壁颜色暗红，局部肠壁及系膜呈线样淤血样改变（图3），可见肠管蠕动，局部扪及肠系膜动脉搏动，予温盐水纱布热敷30min后，肠管颜色变为粉红色，局部淤血消散明显，肠管蠕动好，无明显坏死表现，还纳入腹腔，逐层缝合切口，手术结束。

1.3 术后处理

术后患者给予禁食、持续胃肠减压、静脉营养、抗感染治疗等，术后第4天患者排气排便正常，拔除胃管并进清流食，术后第5天改进流食，第6天改进半流食，无腹胀、腹痛等不适，术后1周患者康复出院。术后随访至今，未见复发。

图1 腹部平片示膈下见游离气体；

图2 CT 示左侧腹壁囊状影，与腹腔相通，考虑腹壁疝；

图3 嵌顿肠管，表面淤血

2 讨论

随着腹腔镜技术的不断发展与成熟，其越来越多地应用于泌尿外科领域的临床诊断和治疗中。腹腔镜术后Trocar 部位疝（Trocar Site Hernia，TSH）是一种少见的腹腔镜手术并发症，由Fear等［1］于1968年首次报道，其发生主要是由于Trocar穿刺孔部位腹壁存在缺损，腹腔内组织或脏器通过缺损部位突出皮下间隙所致，多见于普外科及妇产科等经腹腔入路腹腔镜手术，发生率为0.18%～2.80%［2］，TSH 一旦发生，无自愈可能，且易引起肠梗阻等严重并发症，多需手术治疗。目前我国大多数泌尿外科手术都采取后腹腔入路腹腔镜手术，TSH 极其罕见，但随着机器人辅助腹腔镜手术、混合NOTES手术等经腹入路腹腔镜手术在泌尿外科的应用，TSH的发生亦需应引起泌尿外科医生的重视。

2.1 TSH 发生的相关因素

2.1.1 Trocar直径大小 腹腔镜手术所用Trocar直径的大小与术后TSH 发生率密切相关。据美国妇科腔镜医师联合会统计：在840例术后发生TSH的患者中，725例（86.3%）发生于直径≥10mm的Trocar穿刺孔中，92例（10.9%）发生在Trocar直径≥8mm 而＜10mm的穿刺孔上，仅有23例（2.7%）发生在Trocar 直径＜8mm的穿刺孔上［3］。Tonouchi等［4］也通过系列研究表明：Trocar 直径越大，TSH的发生率越高。此外，尚有TSH 发生在直径为5mm、3mm Trocar穿刺孔中的报道［5，6］。

2.1.2 Trocar类型 Duron 等［7］通过研究认为缝合关闭Trocar穿刺孔筋膜可以减少TSH的发生率，而Tarnay等［8］通过动物实验研究角锥体型、钝头圆锥形及切割－膨胀形共计六种不同头部外形的Trocar穿刺所造成的腹壁筋膜缺损大小，结果表明：相同直径的Trocar，钝头圆锥形引起的缺损最小，角锥形次之，切割－膨胀形最大。同时，有临床实践证实：相比边缘锋利的Trocar，使用圆锥形的Trocar可以显著降低术后TSH的发生率［9］。

2.1.3 是否关闭筋膜 虽然Duron等［7］认为关闭穿刺孔筋膜能减少腹腔镜术后TSH的发生，但有时完整关闭筋膜非常困难，尤其是对于肥胖患者，因为肥胖患者显露腹膜及筋膜困难，有时缝合切口中只关闭了脂肪层，而未能闭合筋膜，就容易发展成为疝。不关闭筋膜缺损能增加TSH的发生率，但有时筋膜缝合不当也会增加TSH的发生率，所以有些学者认为需要完整缝合筋膜，才能降低TSH的发生率［10］。目前普遍的观点是对于任何部位的直径≥10 mm的Trocar穿刺孔，都必须严格关闭［11］，而对于儿童，即使直径≤5 mm的Trocar穿刺孔也必须严格关闭［12］。

2.1.4 是否延长Trocar穿刺孔切口 在手术过程中，有时为了取标本、手辅助等需要而延长切口，延长切口时，可能损伤肋间神经导致腹壁肌肉萎缩，局部腹壁薄弱，从而发生TSH，Nassar等［13］的临床研究发现延长脐部切口导致筋膜缺损是术后发生TSH 最危险的因素。

2.1.5 烟囱效应 在手术结束时，Trocar排气阀门未完全打开的情况下，由于腹腔内外压力差的存在，CO2可以推动肠管或者大网膜进入切口的筋膜，然后被腹肌收缩所嵌顿，这一现象称为“压缩空气效应”，也称为烟囱效应［4］。为了预防烟囱效应的发生，在拔除Trocar时需缓慢进行并尽可能放尽腹腔内气体，拔除套管后，还需仔细确认有无网膜或者肠段脱出。

2.1.6 是否将网膜、肠管复位 本病例手术过程中，在切除肾区炎性包块后将大网膜覆盖并固定于肾蒂处，而仅仅将肠管复位，我们认为可能是当患者腹压增大如咳嗽时，将裸露的肠管推向Trocar穿刺孔处，从而引起TSH，故术后应尽可能将肠管、网膜等都进行复位。

2.1.7 患者自身因素Azurin等［14］报道发生TSH的患者中90%合并有伤口感染、糖尿病或肥胖。有研究发现，体质指数高的患者更易于发生TSH，因其腹内压升高从而导致其危险性更高［15］。此外，肥胖者腹壁脂肪厚，小切口时暴露及缝合筋膜难度较大，同时切口感染或液化的风险比非肥胖者要高。Neri等［16］报道脐部切口是最常见的感染部位，术后切口感染是TSH的危险因素之一，但目前尚无临床大样本统计结果。另外，合并糖尿病、低蛋白血症、体型瘦弱等可造成切口愈合不良或不愈合，术后肺部感染、咳嗽等可造成腹内压明显升高、缝线撕脱或组织撕裂从而形成TSH。

2.1.8 其他因素TSH的发生与Trocar穿刺孔部位相关，多数文献报道的TSH 都位于腹部正中切口处，脐部最常见，可能与中线切口层次少且无肌肉保护相关［9］。也有学者认为中线以外的穿刺部位因为肌纤维和筋膜的交叉重叠而不容易出现TSH［17］。Duron等［7］认为腹侧壁由两层筋膜和肌肉组成，理论上不容易裂开，其他可能的原因还包括：脐周所使用的Trocar直径一般比较大、小肠与两侧腹壁接触的机会较少等。虽然文献报道TSH多发生于腹部正中切口处，但本病例TSH 发生于腹侧壁，所以也要警惕两侧腹壁TSH的发生。此外，也有学者认为，术中麻醉及肌肉松弛也与TSH的发生有关，如苏醒过早，皮肤缝合尚未完成，患者即已开始腹式呼吸，或苏醒过程中肺部充气过猛以及在拔除气管插管前吸痰和拔管时对气道刺激，均可引起腹内压升高而致组织疝入切口。

2.2 TSH 分型

根据TSH 发生的时间及形态，Tonouchi等［4］进行了大量的文献复习和统计后，将TSH 分为早发型、迟发型以及特殊型三种类型。早发型多发生在术后数天内发生，腹直肌前、后鞘和腹膜均裂开，多表现为小肠梗阻。迟发型TSH 多于术后3个月后发生，表现为腹直肌前、后鞘裂开，但腹膜连续，突出形成疝囊。特殊型TSH 中腹壁全层裂开，肠道或网膜突出腹壁，无疝囊，是早发型的一种特殊形式，Fear［1］在1968年报道的首例TSH 即属于特殊型。王亚军等［17］统计了国内报道的9例TSH，其中5例为早发型，均发生于术后2～7天；3例为迟发型，发生于术后3～12个月；1例为特殊型，患者于术后7天大网膜疝出腹壁切口。根据上述分类标准，本文报告的病例应为早发型TSH。

2.3 TSH 临床表现

TSH的临床表现主要取决于疝内容物及有无嵌顿，疝内容物多为大网膜、小肠，彭滔等［18］报道2007～2010年其诊治的7例TSH 中，疝内容物均为大网膜，王亚军等［17］统计国内报道的9例TSH中，5例疝内容物为大网膜，4例为小肠。而本文报道的病例因术中将大网膜覆盖固定于肾蒂处，所以疝内容物为小肠。TSH 轻者可无明显不适或仅表现为切口部位可回复性包块，而发生肠管嵌顿时可有表现为肠梗阻，发生坏死甚至可以出现腹膜炎的表现。早发型TSH 发生小肠梗阻和嵌顿的概率比较大，常在术后2周内出现Richter疝，典型的表现为恶心、呕吐、腹胀、腹痛［19］，迟发型则常表现为腹胀，多无小肠梗阻，难以早期发现。特殊型因其临床表现比较明显，易于早期发现并进行治疗。

2.4 TSH的诊断

在经腹腔泌尿外科手术中，除回肠膀胱术外，其他手术极少严重干扰肠道，故术后出现腹胀、呕吐、腹部膨隆等消化道症状时，应高度警惕TSH的发生。对于特殊型TSH，因其临床表现典型，易于诊断。而对于早发型TSH，因其临床表现相对隐匿，且其发病时间、临床表现等与术后早期炎性肠梗阻相似，需行腹部CT、胃肠道造影等检查进行确诊。迟发型TSH 多发生于患者出院后，且患者多无明显临床症状，故诊断比较困难，对于无明显临床症状的TSH 是否需要进一步的检查明确诊断，目前尚无定论［4］。

2.5 TSH的治疗

腹腔镜术后TSH 发生后，无自愈可能，多需手术治疗。Velasco等［20］认为，所有腹腔镜手术后早期肠梗阻均需要再次手术，并以术后2周为分界，2周内发生的小肠梗阻推荐再次手术治疗，保守治疗不仅会延误治疗时间和增加医疗费用，严重者会导致小肠坏死。所以对于腹腔镜术后2 周内怀疑发生小肠梗阻的患者，应立刻行CT、胃肠造影检查，一旦确诊，尽早手术治疗，手术可以采用腹腔镜方式进行，若腔镜下无法完成，应考虑开腹探查。对于疝环较小者，可以直接行筋膜缝合关闭予以修补，而对于疝环较大者，则需应用人工补片进行修补。对于无肠梗阻的迟发型TSH，因其多发生于术后3个月后，如无长期的随访，很难发现，患者多未行手术治疗［21］，曾有1例腹腔镜术后迟发型TSH 患者术后27个月出现绞窄性肠梗阻的报道，所以迟发型TSH 也需要警惕，必要时尽早行手术治疗。

2.6 TSH的预防

预防腹腔镜术后TSH的发生，关键在于了解引起TSH的危险因素及其机制并作出针对性的预防措施，如术后严格关闭筋膜，尤其是对有肥胖、糖尿病等高危因素的患者，在保证安全顺利完成手术的情况下，尽可能选择钝头圆锥形、直径小的Trocar，穿刺时倾斜穿刺，避免腹直肌前、后鞘缺损区的直接相对，手术结束后将肠管、网膜恢复解剖位置。因TSH 多数发生于腹部中线位置尤其是脐部，Bowrey等［15］主张应用旁正中入路使腹直肌前、后鞘缺损分开，拔出Trocar后腹直肌回缩可以填补中间缺损，同时应与麻醉医生充分沟通协调，保证拔除Trocar时腹肌松弛状态良好，并缓慢放出腹内气体。此外，术后针对性应用抗生素，预防Trocar穿刺部位切口感染，也可以一定程度上降低TSH的发生率［22］。

随着腹腔镜技术的不断成熟、腹腔镜术者经验的增长、腹腔镜设备的不断进步以及对TSH 研究的越来越深入，腹腔镜术后Trocar部位疝将得到有效避免，发生率将会进一步减低。但随着机器人辅助腹腔镜手术、混合NOTES手术、经腹腔单孔腹腔镜手术等经腹腔入路手术越来越多的应用于泌尿外科领域，TSH 发生的风险也进一步增高，需要引起泌尿外科医生足够的重视。

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