高龄前列腺增生患者行2μm 激光前列腺切除术临床疗效及安全性分析

王建龙 朱刚 金滨 刘明 王建业 万奔

1卫生部北京医院泌尿外科100730北京

年龄＞70岁的BPH 患者多合并一种或多种心、脑、肺等重要脏器疾患，临床上多采用保守治疗，对于保守治疗效果不佳必须采用手术治疗时，其手术风险较高选择余地非常有限，因此临床上需要寻找更为理想的微创手术方法［1，2］。近年来，激光技术逐渐应用在腔道手术当中，并取得了不俗的成绩。激光具有高效的切割和汽化功能，具有操作精细、创伤小、出血少、术后恢复快等优点，能更好地改善排尿症状和减少围手术期的并发症，且安全性更高，已成为BPH 手术治疗的新选择［3］。2μm激光作为一个新型的医用激光手术治疗系统已应用于临床，是新的治疗BPH的微创手术方式［4］。笔者2010年7月～2012年7月期间，应用该技术治疗高龄BPH 患者106例，围手术期效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2010年7月～2012年7月，因前列腺增生所致不同程度下尿路梗阻高龄患者106例，年龄为70～89岁，平均（82.8±9.6）岁。均服用非那雄胺和（或）α－受体阻滞剂药物治疗1年以上，下尿路梗阻症状不改善或继续加重且外科手术适应证明确，术后随访3个月。本组患者中合并高血压病45例、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）19例、既往陈旧性心肌梗死6例、房室传导阻滞9例，合并肺部疾患12例，合并陈旧性脑梗3例、合并糖尿病32例。其中合并两种以上疾病患者24例。入院常规进行直肠指诊、B超检查。国际前列腺症状评分（IPSS）平均为（25.8±4.3）分、膀胱过度活动症状评分（OABSS）平均为（6.2±1.5）分、生活质量评分（QOL）平均为（5.7±0.9）分、最大尿流率（Qmax）平均为（9.5±2.3）ml／s。所有患者均行经直肠超声（TRUS）和血清前列腺特异性抗原（PSA）检测，可疑前列腺癌行前列腺穿刺活检排除。所有合并有内科疾病的患者术前均予控制到围手术期要求。

1.2 治疗方法

应用德国LISA 公司生产的Revolix 2μm 连续波医用激光手术治疗系统，功率70 W，激光波长2.013μm，通过550μm的光纤传输能量。德国Wolf公司F24.5、12°激光电切镜。手术操作过程在电视监控系统下进行。生理盐水作冲洗液保持视野清晰。所有患者采用对高龄患者较为安全的蛛网膜下腔麻醉－连续硬脊膜外阻滞麻醉即腰麻－硬膜外联合麻醉［5］。

患者取截石体位，将操作镜经尿道导入观察膀胱和前列腺各叶情况，确定前列腺的解剖位置及膀胱颈和精阜的解剖标志。光纤连接激光治疗系统，并通过操作通道送至前列腺尿道部。在荧光屏直视下，向前推出激光纤维末端使其接触前列腺组织表面。以精阜为界首先汽化切除前列腺中叶，于5、7 点位置，从膀胱颈部至精阜两侧各切一条纵沟，深达外科包膜。然后在精阜的近端两纵沟之间左右摆动激光光纤并使之贯通，成弧形汽化、切割中叶组织至膀胱颈。切除两侧叶时也采用弧形方法切割。如遇出血时，可将光纤尖端瞄准出血点发射即可止血［6］。最后冲出切除组织送病理检查。

手术时间严格控制在180min内，以切割前列腺中叶并建立前列腺尿道部通道为基本原则。术后留置F22导尿管。术后持续膀胱冲洗，冲洗液清亮，无活动性出血。常规应用抗生素防治感染。

1.3 术后处理

观察手术时间；手术前后IPSS 评分、OABSS评分、QOL评分、夜尿次数、Qmax及剩余尿量；术后膀胱冲洗时间、留置尿管时间（部分患者拔除尿管后不能自行排尿，再次留置尿管时间）。

1.4 统计学处理

统计软件采用SPSS 13.0版本进行数据处理，手术前后比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期评估

106例患者均顺利完成手术。手术时间32～128min，平均（69.0±12.4）min。术中视野清晰，生命体征基本平稳。术后留置导尿管时间3～5d，平均（3.6±0.7）d，膀胱冲洗时间18～28h，平均（23.0±5.1）h。术前、术后24小时血红蛋白和电解质无明显变化（表1）。拔除导尿管后，排尿通畅，未出现排尿困难、尿失禁等症状。所有患者围手术期未发现心、脑及肺等严重并发症，无抢救、死亡病例。有5例患者因考虑高龄因素，术中和（或）术后输血（2单位以内）。

表1 围手术期评估

2.2 治疗后3个月评估

术前及术后3个月比较：IPSS 评分由术前的平均（25.8±4.3）分降为术后（11.2±1.9）分；OABSS评分由术前的平均（6.2±1.5）分降为术后（4.1±1.6）分；QOL评 分由术前的平均（5.7±0.9）分降为术后（2.4±0.7）分，Qmax由术前的平均（9.5±2.3）ml／s提高到术后（13.6±3.5）ml／s，前后比较均差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 治疗前后监测参数比较

3 讨论

高龄BPH 患者全身合并症多、手术风险大。传统的开放手术易增加手术并发症，术后生活质量差。目前经尿道前列腺电切术（TURP）被公认为是外科治疗BPH的“金标准”，具有可靠的临床效果，但仍有出血、电切综合征等严重并发症报道［7］。

激光技术治疗BPH 发展迅速，具有出血少、创伤小、术后恢复快等优点。2μm 连续波医用激光是一种波长2μm、以连续工作模式的新一代激光治疗系统，具有独特的“汽化＋切割”的工作方式，可以产生有效的组织切割和汽化凝固的效果［8］。Revolix 2μm 激光在组织中的穿透深度只有0.3 mm，去除组织后留下的凝固层为1mm，因而不会导致严重的组织水肿、坏死等不良反应，切除创面平滑。同时2μm 激光手术系统的工作范围在光纤前端的2mm 以内，2mm 以外的组织将不会受到任何损坏，操作的安全性非常高，因此具有高效切除组织和良好的止血效果，从而缩短了手术时间，减少了术中的出血量。同时术中采用生理盐水冲洗，减少了TUR 综合征的发生。良好的止血效果使得术后膀胱冲洗时间和留置尿管时间均大为缩短，有效降低了并发症的发生率，相关并发症明显低于TURP。

本组106例患者，均为年龄在70～89岁的高龄BPH 患者，且多为合并两种以上合并症的高危人群，下尿路梗阻症状较重且经过药物保守治疗效果差。术中我们采用区域分割、分块汽化切割的方法切除增生的腺体，使得切割效率明显提高。对于较大的前列腺，因需多区域切割汽化，因而使用2 μm 激光汽化切割的速度较TURP变慢。

所有接受2μm 激光前列腺汽化切除术患者围手术期疗效满意。本组研究结果显示，对于高龄BPH 患者，术前改善全身情况、有效地控制内科合并症是手术安全、顺利完成的前提。严格控制手术时间，保持手术视野清晰，减少术中出血。尤其对于高龄前列腺患者而言，多合并两种以上内科疾患，应严格把手术时间控制在180 min以内，以切割前列腺中叶形成弧形平面并建立前列腺尿道部通道为基本原则，并且应避免切除深度过深形成沟槽而影响手术视野，减少术中冲水时间和麻醉时间［9］，避免因手术时间过长、出血较多而增加手术风险及并发症的发生。本组资料中无死亡、抢救病例。

2μm 激光前列腺切除术可以显著改善患者IPSS评分及QOL 评分，一定程度上保护膀胱功能，改善OABSS评分。增加最大尿流率，有效提高患者生活质量和睡眠质量，减少合并症的发生率，降低患者死亡率。该手术方法可在对高龄患者较为安全的腰麻－硬膜外联合麻醉下进行，术中出血少，手术时间短，围手术期并发症发生率低，利于患者的术后恢复，术后治疗效果明显。

术后留置尿管时间及膀胱冲洗过长会不同程度地引起患者尿道不适和膀胱痉挛症状的发生，即继发性OAB 症状。该类症状可导致患者出现焦虑、烦躁、睡眠质量下降等，从而导致患者术后并发症的发生率提高。2μm 激光因其自身的特性明显减少术后迟发性出血及严重的组织水肿、坏死、继发腐肉形成的刺激症状等不良反应发生率，术后保留导尿管和膀胱冲洗时间明显缩短。对于高龄BPH 患者而言可以较早的拔除导尿管和停止膀胱冲洗，以减轻患者痛苦，有效地避免继发性OAB症状和相关并发症的发生。所以对于高龄、体质较差，且合并有内科疾病的患者较为适合。

总之，高龄前列腺增生患者采用2μm 激光治疗，其围手术期安全性明显、手术时间短，明显缩短了拔除尿管和膀胱冲洗时间，术后恢复快，疗效显著。但由于2μm 激光治疗高龄前列腺增生患者的研究尚处于开展阶段，对于其远期效果及安全性仍需要进一步观察。

［1］张祥华.前列腺增生诊断治疗指南.见：那彦群，孙光.中国泌尿外科疾病治疗诊断指南.北京：人民卫生出版社，2009：103.

［2］洪宝发，符伟军，蔡伟，等.经尿道选择性绿激光前列腺汽化术治疗高龄高危良性前列腺增生.中华泌尿外科杂志，2006，27（1）：43－45.

［3］鹿尔驯.新型激光在前列腺外科中的应用.中华外科杂志，2007，45（14）：964－966.

［4］Wendt－Nordahl G，Huckele S，Honeck P，et al.Systematic evaluation of a recently introduced 2－microm continuous－wave thulium laser for vaporesection of the prostate.J Endourol，2008，22（5）：1041－1045.

［5］Chang Q，Bai ZY.The experience of electro－vaporization of prostate for the older patients with spinal－epidural anesthesia.Minimally Invasive Medicine，2009，4（2）：149－151.

［6］Xia SJ，Zhuo J，Sun XW，et al.Thulium laser versus standard transurethral resection of the prostate：a randomized prospective trial.Eur Urol，2008，53（2）：382－389.

［7］Fu WJ，Hong BF，Yang Y，et al.Vaporesection for managing benign prostatic hyperplasia using a 2－microm continuous－wave laser：aprospective trial with 1－year follow－up.BJU Int，2009，103（3）：352－356.

［8］Fu WJ，Hong BF，Yang Y，et al.Two micron continuous wave laser vaporesection for the treatment of benign prostatic hyperplasia.Asian J Androl，2008，10（2）：341－342.

［9］Xia SJ.Two－micron（thulium）laser resection of the prostate－tangerine technique：a new method for BPH treatment.Asian J Androl，2009，11（3）：277－281.