PDCA循环在临床危急值质量管理改进中的实践

祁海鸥，金双燕

（浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江杭州 310016）

临床危急值是指危及生命的检验结果，说明患者可能正处于危险的边缘，如果临床医生能及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，即可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会［1］。临床危急值的处理链，包括从标本的采集、运送、检测、报告与接获直到临床处理，涉及到护士、发送工人、检验人员、医生和计算机信息部门人员，环节多、流程复杂，是跨部门多学科合作的医疗活动。PDCA 循环是美国质量管理专家戴明研制的广泛用于质量管理的标准化、科学化循环体系，包括P（计划）、D（实施）、C（检查）、A（处理）四个步骤［2］。2010年8月至12月，本院在质量管理办公室介入下，应用PDCA 循环进行危急值质量全程监控和改进，效果较满意，现报告如下。

1 方 法

1.1 成立质量改进小组 成立以护士为组长的质量改进小组，质量管理办公室协调员、检验技师、楼层护士、秘书、发送工人、医生和信息科成员各1名。负责资料的收集与分析，制订目标及进度表，落实措施与监测结果。组长在该项目的规范性、科学性和有效性等方面全面负责，并予以指导和监督［3］。

1.2 PDCA 实施

1.2.1 现状分析 分析2010年1月至7月本院临床危急值处理链存在的问题。

1.2.1.1 标本无效 2010年1月至7月，共送检血标本568 018 份，其 中 无 效 标 本2 840 份，占0.5%，全部重新抽血。产生无效标本的主要原因是标本量不足，占45.77%，其次为摇匀抗凝剂方法不正确，占30.25%，见表1，经重新抽血检验后有45份标本属危急值，占1.58%。

表1 2840份无效标本的原因与构成

1.2.1.2 员工对危急值知晓率低 自行设计调查问卷，调查内容包括危急值报告种类、危急值上下限界定范围、临床意义及危险程度。抽查医生、护士各60名，知晓率为54%。

1.2.1.3 危急值报告与接获不规范 危急值报告与接获以电话形式为主，各科无统一规范，记录内容漏项，如漏记检验科或接电话科室的员工号和姓名、有护理记录但医疗处理记录缺项、无复查记录等，报告与接获规范率为78%。

1.2.1.4 危急值处理不当 接获危急值后，接受信息者未能及时进行临床处置及相关医疗、护理记录，需要复查的危急值未能确定复查时间，科内对危急值的记录保存不当。

1.2.1.5 质量监控不完善 因实验室信息系统不完善，管理层面对临床危急值的处理流程未能做到很好的质量监控和回顾。

1.2.2 确定改进计划 画出危急值处理流程图，列出流程链中涉及相关的人、物及方法，明确质量控制过程中可改变的关键因素。确定改进目标：完善危急值范围的项目表和临床意义；对所有和危急值报告处理链有关的人员进行危急值相关理论知识培训，同时加强考核力度，使员工对危急值的知晓率提高到95%；通过标本采集、送检规范化流程的建立与监控，使标本采集与送检质量不符合率下降到0.2%；建立健全检验人员处理、核实、报告危急值和临床接获及处理的标准流程，报告与接获规范率达到95%；完善电子化记录，保存所有危急值处理的记录，规定每年至少有一次危急值的检查和回顾程序。小组成员讨论修改原有危急值制度，呈递质量管理办公室讨论通过危急值改进制度的有效性。

1.2.3 实施 确定2010年8月至12月为行动时间，对医生、护士、发送工人、检验人员分区同步进行培训和监控。

1.2.3.1 对医务人员及发送工人培训 以科室和护理楼层为单元，小组人员在晨会上对医务人员分次进行培训，内容包括：危急值制度，危急值范围的项目表和临床意义；标本采集质量保证，标本运送速率影响因素分析；危急值核实和报告，临床接获的标准程序。此外，制作危急值培训课件在院内网循环播放，科内张贴宣传海报，确保人人知晓。对发送工人重点培训标本的送检要求和交接制度。

1.2.3.2 规范危急值报告程序 检验科排除标本因素，一经核实为危急值范围，立即电话通知患者所在科室，待接收方确认信息后再挂电话，在专用本上记录报告日期、时间、患者姓名、病历号、检查项目及结果、接电话医生／护士的姓名和员工号。将患者危急值输入联网电脑。

1.2.3.3 规范危急值接获管理 临床科室统一备有专用危急值记录本，接听电话者在专用本上记录接收日期、时间、患者姓名、病历号、检查项目及结果、通知科室员工姓名及员工号，复述确认无误后报告医生。

1.2.3.4 完善危急值的临床处理和记录 接获危急值后，及时进行临床处置及相关医疗、护理记录，并确定复查时间；科内保存所有危急值的记录；记录存在问题和改进措施。

1.2.3.5 完善实验室信息系统 在原有电话报告的基础上，信息科对危急值设置计算机自动判断，异常结果以红色标记，在审核报告时如果该结果超过设定标准，计算机会自动强制提示通知临床科室，将结果传输至所在的护理站电脑屏幕上，红色警示不断滚动，直到医护人员输入员工号和密码，即完成危急值的接获和记录。检验科和护理站的电脑会自动存档报告与接获的员工姓名、时间、临床危急值结果等情况，直至电脑处理后双方红色警示消失。若超过10min无人处理，检验科人员电话通知。检验科保存全院危急值的完整记录。

1.2.4 检查

1.2.4.1 检查培训落实 小组成员8月至12月每月月底至科室和护理楼层分区检查对医务人员与发送工人培训落实的情况，并提问危急值制度相关内容。

1.2.4.2 检查文书记录 查看检验科危急值报告本与楼层接获记录本、病历内护理与医疗文书记录的内容是否一致，临床处理及复查时间等有无漏项，是否规范统一。

1.2.4.3 检查信息系统 监测检验科实行电子化报告与接获的运行情况，统计10min内护理楼层计算机接获的及时率与电话接获方式的比率，并分析原因。完成对整个流程的监控。

1.2.5 处理 小组成员将检查过程中发现员工危急值知识缺乏、有无效标本、未按标准流程报告与接获、记录内容缺项等问题，及时反馈给楼层护士长和相关科室人员，并提出改进建议，继续观察，以保证PDCA 循环在危急值质量管理中良性运行，为质量监控、质量保证和下一循环质量改进提供数据和依据。

2 结 果

计划实施5个月后，2011年1月至7月重新收集数据，共送检血标本559565 份，无效标本1287份，比较改进前后血标本送检质量不符合率，同时比较员工对危急值的知晓率和危急值报告与接获规范率等指标，见表2。

表2 危急值处理－质量改进前后对比情况（%）

3 体 会

规范化、制度化应用临床检验危急值，不仅能挽救患者生命，提高医护人员的理论水平，同时也是提升医院管理水平的一项重要举措。PDCA 循环不是停留在一个水平上的简单重复，而是不断循环、不断提高、螺旋式上升的过程［4］。危急值质量采用PDCA 循环的管理方法，保证了质量持续改进［5］。用PDCA 方法进行流程梳理，提升全员参与意识，注重环节管理，加强对标本的采集、运送与接获等各个环节的质量控制，使危急值的错误显著降低，为临床医生诊治提供正确信息。规范危急值报告及复读流程，检验科完成了从测定样本到实验信息系统自动采集数据到判断警报提示，加快联系临床流程处理的时效，促进医、技、护之间的有效交流。计算机自动保存资料，数据可以随时追踪和统计，医院质量管理办公室可较好的做到对整个流程链的监控，定期监测运行质量。结果显示，经一个循环后，员工知晓率、报告与接获规范率明显提高，标本送检质量不符合率下降，在此基础上提出下一循环的危急值持续改进措施，使质量管理上升一个新的台阶，直至质量能稳定在一个常态化的“质量保证”过程中。

［1］寇丽筠.临床实验室工作中危机值的应用［J］.实验与临床，2003，2（1）：32－34.

［2］范丽凤，张小群，陶旭，等.糖尿病教育对指导患者知识水平及自我管理能力的影响［J］.实用护理杂志，2003，19（11A）：6.

［3］戴晓娜.JCI评审体系下的护理质量改进实践［J］.护理与康复，2009，8（9）：787－788.

［4］曹桂荣.医院管理学（中）［M］.北京：人民卫生出版社，2003：1805－1841.

［5］陈爱萍，孙红.持续质量改进在护理质量管理中的应用［J］.中华护理杂志，2005，40（2）：123.