机械通气患者57例应用集束化镇痛镇静措施的护理

冯洁惠，徐建宁，高春华，方 琴，邱 红

（1.浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003；2 浙江中医药大学护理学院，浙江杭州 310053）

为了减轻ICU 气管插管机械通气患者的疾病应激，减少机体代谢和氧耗，防止人机对抗，国内外指南均推荐镇痛镇静治疗［1，2］。集束干预策略（Bundles of Care）是集合一系列有循证基础的治疗及护理措施，处理某种难治的临床疾患［3］，是有效实施“循证实践指南”的一种方法。2011年1月至10月，本院ICU 对57例机械通气患者在常规镇痛镇静护理基础上，采用集束化镇痛镇静措施（the ABCDE bundle for analgosedation，ABCDE Bundle）干预，取得较好效果，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 纳入标准：年龄≥18岁，在ICU治疗时间≥48h，机械通气时间及镇痛镇静治疗时间≥48h，取得患者及其家属同意。排除标准：有脑血管后遗症或认知障碍等不能交流的患者，肝功能障碍child评分［4］C 级患者，神经肌肉疾病或四肢活动障碍，对镇痛镇静药物过敏，重症哮喘、严重ARDS、高血压危象、心肌缺血等每日唤醒禁忌证，创伤、手术及心肺复苏术（CPR）后，在外院机械通气治疗时间≥48h再转入本科，二次入ICU。符合纳入及排除标准患者57 例，男31 例，女26例；年龄25～84岁，平均年龄（50.08±15.36）岁；急性生理与慢性健康评分（acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）［5］平 均（17.53±5.32）分，体重指数（BMI）（23.12±3.56）kg／m2；疾病种类：脓毒症15 例，急性肺损伤12例，慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）9例，出血性休克6例，心源性休克8 例，药物过量2 例，溺水3 例，中暑2例。57例患者均符合机械通气应用指征［6］和镇痛镇静治疗指征［2］，人工气道类型均为经口可冲洗气管插管。

1.2 ABCDE Bundle方法 包括每日镇静中的唤醒、关注唤醒期间呼吸是否同步、合理选择或应用镇静和镇痛药物、应用谵妄管理流程图对谵妄进行监测管理、早期运动和锻炼［7，8］。成立包括医生、呼吸治疗师及护士的循证小组。每日唤醒由护士实施并评价；自主呼吸实验的实施和效果评价由医生、呼吸治疗师及护士共同完成；镇痛、镇静及谵妄治疗药物医嘱由医生开具；谵妄评估由2名护士分别完成，若为阳性，由医生进行鉴别诊断；运动锻炼时，第一步（协助翻身和被动运动锻炼）由护士完成，第二步（维持坐姿和主动运动锻炼）由护士指导和鼓励患者完成，第三步及第四步（更大范围的运动锻炼）由医生、呼吸治疗师及护士共同协助患者完成，并评估运动锻炼是否需要暂时停止或延长间隔时间。

1.3 结果 50例病情好转后转相关科室继续治疗，5例自动出院，2例死亡。57例患者机械通气时间平均（5.52±1.98）d，ICU 住院 时间平均（6.53±3.04）d；发生谵妄19 例，发生率33.3%；镇痛镇静疗效满意。

2 护 理

2.1 每日唤醒和呼吸同步 镇痛、镇静是ICU 机械通气治疗中的基本环节，但长期大剂量使用镇痛、镇静药物，可产生药物依赖和戒断症状，由于药物蓄积和药效作用，延长了患者的苏醒时间。每日定时唤醒可以避免镇静、镇痛过度，减少相关并发症，提高镇静、镇痛治疗的安全性，减少机械通气时间、ICU 留治时间和住院时间［9］。每天上午9∶00暂时停止所有镇痛、镇静药物输注，直至患者清醒并能正确回答至少3～4个简单问题，或者患者生命体征有明显变化如出现血压升高、脉搏加快，逐渐表现出不适或躁动，即达到唤醒目的。唤醒期间进行自主呼吸实验，将呼吸机模式设为压力支持通气模式（PSV），观察患者的意识及生命体征变化，尤其关注呼吸机的工作状况、使用模式、参数及人机协调情况，同时，加强巡视，必要时使用床栏及约束带，以防止非计划拔管，给予患者解释和安慰，以减少恐惧、烦躁及焦虑等负性心理。本组患者清醒时间6min～12h，15例收缩压升高至180～210mmHg，3例出现室性早搏，8例呼吸频率增快至30～35 次／min，经重新镇痛、镇静及调整呼吸机参数等处理后好转；57例机械通气时间平均（5.52±1.98）d，唤醒期间无非计划拔管发生。

2.2 镇静和镇痛药物选择与护理 中华医学会重症分会在《重症加强治疗病房镇痛和镇静指南》中建议：中短期镇静（＜7d）可选用咪达唑仑；对血流动力学稳定患者，首先考虑吗啡镇痛［2］。基于循证医学的建议，本组患者遵医嘱用盐酸吗啡注射液和咪达唑仑注射液作为镇痛、镇静药物。先给予负荷剂量以达到镇痛、镇静的目标，再按个体化原则和患者的体重使用微量泵持续静脉注射给予维持剂量。盐酸吗啡的负荷剂量为0.05 mg／kg，注入时间在5min以上，后以1～5mg／h维持；咪达唑仑的负荷剂量为0.03～0.30mg／kg，维持剂量为0.04～0.20mg／（kg·h）［2］。镇痛目标为数字评分法（numeric rating scale，NRS）［2］＜3分，镇静目标为镇静评分（the richmond agitation－sedation scale，RASS）［2］0或－1分。给药期间严密观察患者的心率、血压、呼吸、SpO2、意识等，尤其是给予负荷剂量时要进行严密的心电监护，观察有无自主呼吸抑制及血压下降等症状。本组7例患者在给予负荷剂量时出现自主呼吸抑制，遂将呼吸机由PSV－Mode切换为压力控制通气模式PC－Mode，待自主呼吸恢复后改回PSV－Mode；12例患者给予负荷剂量2～5 min后出现血压一过性下降，使用微量泵静脉注射重酒石酸间羟胺注射液0.02～0.08 mg／（kg·h），0.5～2h 后血压恢复到其基础值后逐渐撤药。

2.3 谵妄的监测和处理 谵妄是一种注意和认知功能的急性障碍，表现为意识状态的急性改变或反复波动、注意缺损、思维紊乱和意识模糊。目前有关谵妄的发生机制尚不十分清楚，但大多数学者认为，其发生与调整认知、行为和情绪的神经介质失衡有关。高龄、疾病严重程度、镇痛镇静、睡眠剥夺、昼夜节律紊乱等是ICU 患者发生谵妄的独立预测因子。谵妄在重症机械通气患者中发生率高达60%～80%，是重症患者认知功能损害和死亡的独立预测因素［10］。本组患者采用谵妄管理流程图（见图1）评估和监测谵妄的病情发展［10］，该流程图将ICU 谵妄评估诊断表（confusion assessment method for the ICU，CAM－ICU）与RASS相结合，首先按CAM－ICU 判断患者有无谵妄，如果没有，每8h 再用CAM－ICU 进行评估；如果患者因镇静不足或镇静过度而限制使用CAM－ICU，进行相应处理调整镇静水平，4h 后再行评估，直至RASS评分0或－1分；如果谵妄评估阳性，注意鉴别诊断，同时关注引起谵妄的原因和对症治疗，如果CAM－ICU 阳性，RASS评分在－3～0分，说明患者是抑郁型谵妄，如果RASS评分在1～4分，患者可能为躁动型、混合型或两者交替出现［11］，对躁动型谵妄，遵医嘱应用氟哌啶醇治疗，同时密切监测心电图变化［2］。本组57例患者经谵妄管理流程图初筛后，32例为谵妄阳性，阳性率56.1%，经鉴别诊断发现感染2例、戒断反应3例、低氧血症5例、颅高压2例、低血糖1例，最终确诊谵妄19例，谵妄发生率33.3%。

2.4 早期运动和锻炼 镇痛、镇静治疗是机械通气患者的基础治疗，然而，持续镇痛、镇静带来的风险是药物蓄积、诱导耐药、镇静过度，增加了谵妄及肌无力等并发症的发生率。早期运动和锻炼可以减少肌无力及谵妄的发生率，缩短机械通气及镇痛、镇静治疗时间，降低医疗费用［12］。在严密监护下根据患者意识、病情、肌力，逐步进行运动和锻炼。第一步：患者进入ICU，无论意识水平如何，护士每2h协助患者翻身，改变体位，实施关节被动运动锻炼，每次20min，3次／d；第二步：患者每日唤醒期间，如果意识清醒，能遵命动作，可进行主动关节运动锻炼，并维持坐姿20min，3次／d；第三步：当上肢肌力达3级以上时，进行更大范围的主动运动，若肌力允许，协助患者坐于床沿；第四步：当下肢肌力达3级以上时，协助患者离床到床边椅上进行主动运动，甚至站立活动，运动锻炼直至患者离开ICU。运动期间严密监测患者的心率、心律、血压、呼吸及SpO2，妥善固定各类导管及导线，防止脱出。被动运动及主动运动暂时停止或延长间隔时间的指征是平均动脉压＜60mmHg或＞120 mmHg，心电图可见ST 段压低，伴有胸痛、呼吸急促（＞30 次／min），SpO2＜90%［12］。本组57例患者总计进行了1 026次各层级的运动锻炼，8例患者运动初期呼吸频率增快至30次／min左右，经终止运动，增加呼吸机5cmH2O 压力支持及气管内吸痰后缓解；运动期间无非计划拔管、心律失常、出血等不良事件发生。

图1 谵妄管理流程图

3 小 结

机械通气患者应用ABCDE Bundle是有效实施重症患者镇痛镇静指南的护理措施，也是提高护理质量和患者预后的结构化方法，同时，作为一种过程管理模式，体现了危重症医疗质量管理理念。ABCDE Bundle的成功实施需要ICU 医生、呼吸治疗师与护士的团队合作，做好患者每日唤醒并关注呼吸是否同步，正确应用镇静镇痛药物，加强谵妄的监测，协助患者早期运动和锻炼，以缩短机械通气时间，提高治疗效果。

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