不同清创方法在老年压疮治疗中的应用与效果观察

吴玉琴，金磊磊，卢姝姝，陈慧珍

（温州市中心医院，浙江温州 325000）

压疮也称为压力性溃疡，在老年人、脊髓损伤、重症和卧床患者中高发。压疮如不及时治疗，可加重病情，严重者可继发感染引起败血症［1］。住院患者压疮发生率3%～12%，其中老年患者压疮发生率达10%～25%，死 亡 率 增 加6 倍［2－4］。伤口清创是压疮治疗的关键技术之一，直接影响伤口的愈合。随着医学的发展，压疮的清创方法已由外科清创改良为保守性锐器清创、自溶清创、酶解清创等。老年患者因机体耐受性差，压疮治疗较年轻患者复杂，寻找一种适合老年压疮患者的清创方法是护理同仁十分关注的问题。笔者将自溶清创与自溶清创联合保守性锐器清创用于老年压疮患者的清创，观察两种清创方法的临床效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 入组条件：本院住院患者，年龄≥60岁，生命体征稳定，无严重器官功能障碍，家属或患者有积极治疗的愿望并能配合；按照欧洲压疮专家组（European Pressure Ulcer Advisory Panel，EPUAP）压疮分级标准［5］为Ⅱ～Ⅳ期压疮，创面评估为黄色或黑色坏死组织，并有清创指征；剔除有出血倾向或近期接受抗凝治疗的患者。2010年5月至2012年8月，符合入组条件患者60 例（82处），按患者住院时间先后分为A 组30例（42处）、B组30例（40处）。A 组男18例、女12例；年龄61～96岁，平均（66.12±16.15）岁；脑卒中后偏瘫13例，慢性阻塞性肺疾病6例，血管性痴呆6例，骨折后卧床不起3例，其他2例；压疮部位：尾骶部14处，髋部11处，足外踝6处，足跟部5处，膝关节内侧2处，其他部位4处；压疮发生到就诊时间（18.54±15.43）d；压疮面积（18.32±15.01）cm2，压疮愈合计分表（pressure ulcer scale of healing，PUSH）［5］评分（11.26±2.43）分；按EPUAP压疮分级Ⅱ期16 处、Ⅲ期17 处、Ⅳ期9 处。B 组男18例、女12 例；年龄60～95 岁，平均（71.12±10.36）岁；脑卒中后偏瘫13例，慢性阻塞性肺疾病7例，血管性痴呆5例，骨折后卧床不起3例，其他2例；压疮部位：尾骶部12 处，髋部8 处，足外踝6处，足跟部5处，膝关节内侧4处，其他部位5处；压疮发生到就诊时间（17.22±33.43）d；压疮面积（18.41±14.34）cm2，PUSH 评分（11.43±3.21）分，按EPUAP压疮分级Ⅱ期14处、Ⅲ期17处、Ⅳ期9处。

1.2 方法

1.2.1 压疮清创方法 两组患者每次清创前进行创面评估并记录，清创结束的指征均为坏死组织全部清除转为红色组织。

1.2.1.1 A 组 采用自溶清创。将清创胶均匀涂抹于坏死组织区约5mm 厚，加泡沫敷料覆盖，外用透气低敏胶布固定，隔日更换1次。

1.2.1.2 B组 采用联合清创。先按自溶清创处理，2～3d后按照保守性锐器清创指南，使用无菌手术剪，用有齿镊提起坏死组织并剪除，每次清创后，涂抹清创胶，外盖泡沫敷料保湿，胶布固定，更换时间同自溶清创。

1.2.2 评价指标及方法 清创期时间：每处压疮从清创开始至结束所需时间。压疮愈合计分：采用美国国家压疮专家组（National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP）设计的PUSH 进行压疮愈合计分，包括压疮面积、渗液量、组织类型的评估计分。压疮面积计分：用厘米尺测量压疮的长度与宽度计算面积，根据面积计0～10分，愈合计0分，＜0.3cm2计1分，0.3～0.6m2计2分，0.7～1.0cm2计3 分，1.1～2.0cm2计4 分，2.1～3.0cm2计5 分，3.1～4.0cm2计6 分，4.1～8.0cm2计7 分，8.1～12.0cm2计8 分，12.1～24.0cm2计9分，＞24.0cm2计10分；渗液量计分：根据敷料渗透情况估计渗液量，干燥无渗液计0分，24h 渗液＜5 ml为少量渗液计1 分，5～10ml为中等量渗液计2 分，＞10 ml为大量渗液计3分；组织类型计分：根据压疮外观确定组织类型，压疮闭合计0分，压疮浅表并有上皮化计1分，清洁并有肉芽组织生长计2分，有腐肉但无坏死组织计3分，有坏死组织计4分。以上3项计分总和为0～17分，用总分判断治疗效果，总分下降为有效，总分上升为恶化，总分无变化为无效。

1.2.3 统计学方法 使用SPSS 11.0软件进行统计学分析，采用t检验、x2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

两组患者PUSH 评分与清创期时间的比较 见表1。

表1 两组患者压疮PUSH 评分与清创期时间比较

3 讨 论

3.1 压疮伤口不同清创方法分析

3.1.1 单纯自溶清创的局限性 自溶清创是用半封闭式或全封闭式敷料紧盖住伤口，以保持伤口的湿度及温度，以伤口本身渗出液中的蛋白溶解酶将坏死组织水化与溶解［6］。本组采用的清创胶是由羧甲基纤维素钠加纯净水组成，具有高水合力［7，8］，保持伤口湿润，结合泡沫敷料外覆盖使创面与外界隔绝，有利于坏死组织的溶解、脱落，但是坏死组织从溶解到脱落要经历比较长的时间，同时，坏死组织的存在阻碍新生肉芽组织生长，表1显示，单纯采用自溶清创，清创时间延长，提示压疮伤口用单纯自溶清创法有一定局限性。

3.1.2 联合清创处置老年压疮创面的优势 联合清创方法提倡“边溶解边清除，先溶解后清除”，即先用清创胶对黄色和黑色组织进行自溶清创，借助于清创胶与湿性愈合敷料的封闭作用和伤口渗液所含酶的作用，使坏死组织发生自溶水化溶解、软化，再用无菌手术剪将松软的坏死组织剪除，由于及时清除了坏死组织和影响伤口生长的障碍物，减少了局部伤口内的细菌量，有利于炎症控制和预防继发性感染，也有利于伤口渗液的控制。笔者还观察到，边溶解边剪除的方法，不但不会损伤正常组织或引起疼痛与出血，还可以加速清创的过程，是安全有效的方法，符合伤口护理的伤口床准备TIME 原则［6］，伤口坏死组织的存在影响伤口肉芽组织生长，只有在清除坏死组织后，为伤口提供良好的生长环境，压疮才能快速愈合。本文资料显示，清创期间B 组PUSH 评分低于A 组，随着时间延长差异越明显，说明清创效果优于A 组，且清创期时间短。

3.2 老年压疮创面清创注意点 要把握好清创时机，对于比较坚硬的结痂先予自溶清创，等坏死组织充分软化后再剪除，剪除时使用有齿镊小心提取坏死组织，将坏死组织与正常组织仔细分离，再用手术剪剪除，避免伤及正常组织而导致疼痛与出血；保守性锐器清创需要分次剪除坏死组织，边溶解边清除直至清创结束。

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