脑梗塞患者认知障碍与中医证候及脑白质疏松相关性分析＊

李会琪 何剑波 张 恒 姚 力 沙娟娟 西电集团医院神经内科（西安710077）

本文拟通过初步研究脑梗塞后认知障碍的中医证候特点及与脑白质疏松之间的相关性，期望为脑梗塞后认知障碍的早期诊断提供客观的中医证候学及影像学参考指标，指导血管性认知损害的早期发现，早期干预，防治认知损害的发展。

临床资料 选择我院2010年1月至2012年4月的脑梗塞患者，符合1995年10月第四届全国脑血管病学术讨论会通过的“各类脑血管病诊断要点”。排除脑干、小脑梗塞；发病后2周至6个月病情相对稳定；年龄大于或等于40岁；能进相关认知量表检查及配合进行头颅MRI检查的患者作为纳入病例。152名脑梗塞患者采用MMSE 联合Moca进行认知功能测评，分为无认知障碍组、轻度、中度、重度认知组障碍组各30例、42例、40 例、40 例，各组间性别、年龄、教育程度、病程比较无显著性差异（P＞0.05）；本研究在设计及资料搜集上进行了适当调控，使有认知损害各组与无认知损害组在脑梗塞病灶的数目、病灶、大小上无显著性统计差异（P＞0.05），各组间具有可比性。排除患病前已有认知障碍或可疑认知障碍者。

研究方法 对所有符合标准的纳入病例先由心理测评室专业人员进行MMSE 检查，对于MMSE 评分正常及提示轻度认知障碍的患者进一步行MOCA 评估，以此可筛选出MMSE检查所遗漏的轻度认知障碍患者。结合纳入病例MOCA、MMSE 量表测评结果，分无认知损害、轻、中度、重度认知障碍4组。无认知损害组满足：MMSE总分介于25～30分，并且MoCA得分≥26分者；轻度认知障碍：MMSE 总分介于21～24分者；或MMSE总分介于25～30分，但MoCA 得分＜26分者；中度认知障碍：MMSE 总分介于14～20分者；重度认知障碍：MMSE总分13分及以下者。

中医证候评分 参照田金洲方法进行血管性认知障碍中医证候量化诊断［1］。主要证候有肾精亏虛证、痰浊蒙窍证、瘀阻脑络证、阴虚阳亢证、热毒内盛证、腑滞浊留证、气血亏虛证7型。中医师对于证候所包含的项目分别打分，各项目所积分值相加即为该证候的积分，最高分为30分，≥7分该证候诊断成立；7～14分为轻度，15～22分为中度，23～30分为重度。

评定方法 对病例进行头颅MRI检查，白质疏松病变评分参照Tarvonen－shcolder［2］标准评分，总分为12分；轻度：1～3分；中度：4～6分；重度：7分以上。

研究结果 各组中医证候发生率 脑梗塞后认知障碍组轻、中、重组合计122例，各型中医证候发生率分别为肾精亏虚型93例，76.23%，瘀阻脑络型81例，66.39%，痰浊阻窍型72例，59.02%，肝阳上亢型13例，10.66%，热毒内盛型3例，2.46%，腑滞浊留型22例，18.03%，气血亏虚型29例，23.77%。脑梗塞后认知障碍以肾精亏虚、瘀阻脑络、痰浊阻窍为主要证候表现，与无认知障碍组相比无显著性差异（（P＞0.05），而肝阳上亢型少见，与无认知障碍组相比有显著性差异（P ＜0.05）；热毒内盛、腑滞浊留、气血亏虚证型在脑梗塞后不论有合并无认知障碍，发生率均不高。说明缺血性中风与中风后认知障碍在病机方面具有明显的同质性。且脑梗塞后无论是否合并认知障碍，中医证型多以兼证为主，或二证相兼（68.22%），或三证相兼（59.47%），单独证型者少见（18.79%）。

各组MMSE评分、LA 评分及中医证候积分情况相关性分析，见表1。

表1 各组MMSE评分、白质疏松评分与中医证候评分情况相关性分析

鉴于脑梗塞后认知障碍中医证候类型以肾精亏虚、瘀阻脑络、痰浊阻窍证型为主，其他证型发生率不高，故仅对上述三种证型中医证候评分与MMSE、LA评分进行相关性分析。对认知障碍各组间MMSE 评分与LA 评分，MMSE 评分与肾精不足证型评分，肾精不足证型评分与LA 评分均进行Spearman相关性分析，相关系数r分别为－0.874（P＜0.05），－0.852（P＜0.05），0.714（P ＜0.05），具有统计学意义。说明脑梗塞后认知障碍的程度（MMSE 评分）与白质疏松及肾精不足严重程度呈负相关，肾精亏虚程度及白质疏松程度呈正相关，故肾精亏虚的程度及白质疏松的程度可作为判断认知障碍程度的重要中医证候指标及影像学指标。

讨 论 “中风后认知障碍”古文献对其症状的描述很早就有类似记载，如在《杂病源流犀烛·中风》中提出了“中风后善忘”的观点，明确指出了中风与认知功能障碍之间的关系，本研究提示，脑梗塞后认知障碍以肾精亏虚、瘀阻脑络、痰浊阻窍证型为主，证型以兼证为主，或二证相兼，或三证相兼，缺血性中风与中风后认知障碍在病机方面具有明显的同质性。中风与中风后认知障碍在病机上同根同源，缺血中风多发生于中老年，阴气自半，加之平素积损内伤，肝肾不足，阴虚阳亢，阳亢化风，化热上逆，遇外有所激，挟风挟痰挟瘀上扰脑窍，气血逆乱，瘀阻脑络，发为中风，病机不外乎风火痰瘀虚五端［2］。而中风既成，风火之势渐消减，而痰瘀互结，邪长正消，肾气更虚，髓海失充，脑髓受损，神机忆性渐失，发为中风后善忘、痴呆，正如清·王清任在《医林改错》中言“高年无记性者，脑髓渐空”。由此可见，肾虚是中风及中风后痴呆发病的基础，早期以肝肾阴虚，阴虚阳亢为主，发为中风后，风火之热渐消，以肾中精气亏虚为主。本研究提示肾精亏虚证型积分与认知损害程度相关，提示要重视缺血性中风患者合并肾精亏虚证发生认知障碍的高风险。痰瘀既是中风发病的病理产物，又是痴呆发病的致病因素，生理上“津血同源”，病理上“痰瘀互生”，痰瘀越重，脑髓受损越重，髓海失养，神机失用，发为痴呆，痰瘀交结，缠绵难愈是导致认知损害进展的重要病机，要重视“痰瘀”病理因素在血管性认知障碍防治中的意义［3］。

脑白质疏松（Leukoaraiosis，LA）是大脑皮质下白质损害的神经影像学表现，众多研究已证实脑白质病变是导致认知功能减退的主要原因，但白质损害的严重程度与认知障碍的关系尚不明确。我们的研究支持白质疏松的严重程度与脑梗塞后认知障碍的程度相关，而且白质疏松的严重程度与肾精亏虚证候积分呈正相关。白质疏松常见于正常老年人，是增龄脑损害的重要影像学表现，白质疏松与肾精亏虚均为衰老的体现，是认知障碍发生的主要基础［4］。肾精亏虚与白质疏松的关系充分体现了“肾藏精，精生髓，脑为髓之海”的传统理论，脑为“元神之府”，中医学将灵机记忆归属于脑，年迈体弱，久病及肾，肾精亏虚，髓海失充，脑萎髓空，脑失所养，神机失用而出现呆证。

综上所述，肾精亏虚是缺血性中风后认知障碍发生的基础，要重视痰、瘀病理因素在血管性认知障碍防治中的意义，肾精亏虚程度及白质疏松程度可作为判断认知障碍发生及严重程度的重要中医证候学指标及影像学指标。

［1］ 田金洲，韩明向，涂晋文，等.血管性痴呆诊断、辨证及疗效评定标准［J］.北京中医药大学学报，2000，23（5）：15－24.

［2］ 申锦林，于为民.张学文教授论中风痴呆证治［J］.陕西中医，1995，（16）：118－120.

［3］ 范文涛，王 倩.从痰瘀论治缺血性中风［J］.陕西中医，2009，30（7）：907－908.

［4］ 雷 涛，姚晓新，王俊明，等.脑白质疏松与认知功能障碍关系分析［J］.陕西医学杂志，2009，38（3）：314－316.