低磷饮食干预对维持性血液透析患者钙磷代谢的影响

吴晓梅，许月季，王晓妮，杨 峻

(中国人民解放军第八五医院，上海 200052)

钙磷代谢紊乱是终末期肾衰竭维持性血液透析患者常见并发症之一。近年来，尽管透析方式发生改变，各种磷结合剂的广泛使用，仍然有81%的维持性血液透析患者存在高磷血症［1］。而饮食控制不当是重要原因［2--3］。因此，如何有效地加强饮食管理，干预维持性血液透析患者钙磷代谢紊乱具有重要临床意义。我们采用营养知识培训，指导患者合理饮食，观察对患者营养及钙磷代谢紊乱的影响。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2010 年11 月—2011 年5 月在我院行维持性血液透析患者52 例，其中男32 例，女20 例。均为慢性肾功能衰竭尿毒症期，平均透析4 年，每周透析3 次，均采用费森4008B 血液透析机，费森F7 透析器，透析时间﹥4 h。血磷持续﹥1.78 mmol/L(2005年K/DOQI 指南中对于血液透析患者血磷﹥1.78 mmol/L 为不达标)。

1.2 方法 入选患者的原治疗方案不变，采用自身对照，在院内外使用食物交换份方法科学合理膳食，经过3 个月观察患者干预前后的血磷、血钙、全段甲状腺旁激素(iPTH)、钙磷乘积、血清白蛋白和血清前白蛋白变化情况。

1.2.1 实施系统健康饮食教育由专人负责指导督促，为每例患者发放教育手册，讲解钙磷代谢常识、高磷血症的原因及危害和血液透析患者的饮食原则，分发常用食物成分表［4］。特别强调高磷与低磷食物，让患者充分意识到低磷饮食对维持性血液透析患者的重要性。培训每例患者科学饮食的方法，与他们进行充分的交流。整个干预过程进行个别指导，电话咨询答疑。

1.2.2 用患者的理想体重×35 kcal/kg，透析患者在轻度活动状态下，能量供给为35～40 kcal/kg 得出患者实际需要的热量［5］。如身高165 cm 的患者，理想体重为60 kg，即60 kg×35 kcal/kg 得2 100 kcal，即该患者每天需要的热量，除以90 kcal(每个食物份所含热量)，得出该患者每天需要的食物份数是24 份。

1.2.3 用患者的理想体重× (1.0～1.2)g/kg，(K/DOQI 指南中推荐血液透析患者每日应摄入的蛋白质量)得出患者实际需要摄入的蛋白质量，据此先算出肉蛋鱼类及奶类食物的份数，以保证优质蛋白占总蛋白质供能的50%～70%。剩余的热量按食物金字塔的原则兼顾患者饮食习惯选择谷类、蔬菜、水果、豆类和油脂类交换份表中的食物。

1.2.4 了解患者饮食习惯，评估既往1 日磷摄入量，制定饮食计划，1 日内所有进食食物的重量，计量单位用g 表示，写明烹饪方式，每周提交，使用食物营养计算器软件对每日进食的食物根据其名称进行磷摄入量估算，要求患者每日磷摄入量控制在800～1 000 mg，将估算结果和意见反馈给患者。培训1 个月，并根据患者每个月的血钙、血磷和iPTH 化验结果予以具体的指导与改善。总干预时间为3 个月。

1.3 观察指标 观察患者低磷饮食干预前后血磷、血钙、iPTH、钙磷乘积、血清白蛋白和血清前白蛋白的变化。

1.4 统计学方法 采用SPSS 15.0 软件处理数据，经t/z 检验。

2 结果

2.1 患者干预前后血磷钙指标 见表1。

表1 患者干预前后血磷钙指标 (n=52，)

表1 患者干预前后血磷钙指标 (n=52，)

2.2 患者干预前后营养指标 见表2。

表2 患者干预前后营养指标 (n=50，，g/L)

表2 患者干预前后营养指标 (n=50，，g/L)

3 讨论

3.1 低磷饮食对维持性血液透析患者的重要性 高磷血症是血液透析患者常见钙磷代谢异常，与患者的饮食密切相关。正常人饮食中磷的摄入量为1.0～1.8 g/d，磷几乎存在于所有的食物中。肾脏是调节和排泄磷的一个重要器官，当肾功能损害时，磷在体内蓄积，血液中磷浓度就会增高，出现高磷血症［6］。血中磷升高可引起血钙降低，继之产生甲状旁腺功能亢进，最终导致肾性骨病等并发症［7］。目前控制高血磷的方法主要有血液透析、限制饮食中磷的摄入和口服磷结合剂等。因此，要让维持性血液透析患者了解限制磷的摄入能有效延缓肾衰竭的进展，进行低磷饮食干预指导显得尤为重要。

3.2 低磷饮食干预对改善血液透析患者钙磷代谢紊乱的作用 目前血液透析患者发生高磷血症相当普遍，而血磷升高是血液透析患者引起继发性甲状旁腺功能亢进的主要原因之一［8］。而越来越多的临床资料显示，高血磷和高钙磷乘积与血管钙化密切相关，与维持性血液透析患者病死率上升有关［9］。实施低磷饮食干预后患者的血磷、钙磷乘积水平下降显著。因此，低磷饮食干预能够使维持性血液透析患者钙磷代谢紊乱得到较好纠正。

3.3 低磷饮食干预对维持性血液透析患者营养状态的意义 由于患者低磷饮食知识的缺乏及个人的饮食习惯不同，常导致血磷偏高，通过教育及管理，调整患者的饮食结构后得到明显改善。本研究根据K/DOQI指南［10］所推荐的CKD-5 期患者磷的摄入量在800～1 000 mg/d 的标准，指导患者的饮食，蛋白质摄入量在1.0～1.2 g/(kg·d)，摄入以优质蛋白质为主，蛋类食物去除蛋黄，摄入蛋清，增加摄入量，并通过“水煮去磷法”烹饪方式减少鱼、肉中的磷含量。表2 显示，干预后患者的血清总蛋白和血清白蛋白化验指标无下降，证明低磷饮食控制得当，不用盲目地限制饮食中蛋白的摄入量，患者既可以控制血磷在良好的状态，又可以保持稳定的营养状况。

3.4 主动护理及干预有助于提高患者的依从性 在积极治疗的基础上，开展生动的健康教育课程。指导患者正确计算在保证血液透析需要摄入充足的热量和蛋白质量的前提下减少患者每天磷的摄入量。计算出每份食物磷含量并列表显示，使患者在选择食物时一目了然，去除磷含量过高的食品，将每份食物的量以实物的形式展现给患者。对于学习接受能力及依从性较差的患者，我们采取先帮助患者制定好某一天的食谱作为模版，以后的食谱患者可以根据自己的饮食习惯，从食物交换份表格中直接选择食物等量的替换就可以了，使患者更容易操作。有利于和患者形成指导合作式的关系，患者依从性好，能显著提高维持性血液透析过程中饮食干预的有效性，较好地纠正钙磷代谢紊乱，减缓慢性肾衰竭进展的速度。

［1］孙鲁英，王梅，杨莉.终末期肾脏病患者钙磷代谢及甲状旁腺激素水平的临床分析［J］.北京大学学报(医学版)，2005，37(2):147-150.

［2］Kuhlmann MK.Practical approaches to management of hyperphosphatemia:can we improve the current situation?［J］.Blood Purif，2007，25(1):120-124.

［3］王梅.维持性血液透析患者钙磷代谢紊乱的机制与处理对策［J］.中国实用内科杂志，2007，27(22):1747-1749.

［4］杨月欣.中国食物成分表2004(第2 册)［M］.北京:北京大学医学出版社，2005:78-215.

［5］王质刚，主编.血液净化模式与临床应用［M］.北京:北京科学技术出版社，2008:9.

［6］苗华，潘明明.慢性肾衰竭高磷血症研究及治疗进展［J］.中国血液净化，2007，6(9):500-502.

［7］张景红，宦红娣.维持性血液透析患者高磷血症的控制［J］.中国血液净化，2009，8(10):533-535.

［8］Block GA，Klassen PS，Lazarus JM，et al.Mineral metabolism，mortality，and morbidity in maintenance hemodialysis［J］.J Am Soc Nephrol，2004，15(8):2208-2218.

［9］National Kidney Foundation.K/DOQI clinical practice guidelines for bone metabolism and disease in chronic kidney disease［J］.Am J Kidney Dis，2003，42(4 Suppl 3):S1-S201.