代谢综合征老年患者自我健康管理对疾病的影响

2013-07-20余小萍曹顺华何玉婷竺玲隽

上海护理 2013年5期

朱圆，余小萍，范滟，曹顺华，何玉婷，朱萍，竺玲隽

(上海交通大学医学院附属瑞金医院，上海 200025)

代谢综合征是由于胰岛素抵抗引发的一系列生化和体液代谢失常，从而引起多种物质代谢紊乱的综合征［1］。若任其发展，可导致糖尿病、冠心病及其他心脑血管并发症，严重影响老年患者的健康情况及生活质量。自我健康管理是目前国际公认的用于慢性疾病管理的有效方式之一。本研究借鉴“斯坦福大学慢性疾病患者自我管理程序”［2］建立适合中国国情的慢性疾病自我管理模式，对代谢综合征老年患者开展自我健康管理能力干预，旨在探索出一套适合我国老龄化国情的代谢综合征管理新模式。

1 对象与方法

1.1 对象选取2011 年1—8 月就诊于我院老年病科的代谢综合征患者200 例，跟踪随访年限1 年。入选标准:年龄＞65 岁，具有初中以上文化程度，能够与护士交流沟通，且符合中华医学会糖尿病学分会(CDS)2004 年建议代谢综合征的诊断标准［3］，即符合以下4 项组成成分中的3 项或全部者:①超重和(或)肥胖。体质指数≥25.0 kg/m2。②高血糖。空腹血糖≥6.1 mmol/L(110 mg/dl)和(或)餐后2 h 血糖(2 h PG)≥7.8 mmol/L(140 mg/dl)，和(或)已确诊糖尿病并治疗者。③高血压。收缩压/舒张压≥140/90 mmHg，和(或)已确诊高血压并治疗者。④血脂紊乱。空腹血甘油三酯≥1.7 mmol/L(110 mg/dl)，和(或)空腹血高密度脂蛋白＜0.9 mmol/L(35 mg/dl)(男)，＜1.0 mmol/L(39 mg/dl)(女)。排除标准:神经及精神系统疾病，代谢综合征以外其他慢性疾病，生活无法自理的患者。200 例患者中，男111 例，女89 例;平均年龄(72.0 ±5.5)岁。学历:初高中占35.3%，大学及以上占64.70%。随机分为干预组和对照组各100 例，两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)，均已签署知情同意书。

1.2 方法对照组按常规疾病治疗和健康宣教。干预组在对照组基础上，由经过统一培训的临床老年科医师、具有执业资质的营养师、心理咨询师和护士组成协助团队。采用课堂教育+行为实践+俱乐部活动+电话随访或面对面教育模式(education，practice，club and telephone，EPCT)［4］。电话随访或面对面指导每个月1 次，每次30 min，强化课堂授课知识和实践技能，督促患者疾病管理，了解患者身体和精神情况，解答疑惑，帮助患者个体化的修正自我管理行为。课堂教育每3 个月1 次，每次2 h，强调生动、形象有效、互动讨论和行为演示。俱乐部活动每3 个月1 次，每次2 h，提供医护和患者之间、患者和患者之间交流平台，及时答疑解惑，患者间同伴教育，帮助患者动态调整自我管理模式。行为实践为患者演示体重秤、血压计或血糖仪的正确使用，以及每日记录的相关数据。

1.3 自我管理模式帮助患者正确认知自身疾病;学会心理、饮食、运动和生活方式等方面的自我调节;进行疾病的自我监测。

1.3.1 自我管理基本程序老年代谢综合征患者在医护团队协助下遵循自我管理简单程序，制定执行计划，促进和维护自己的自我管理健康而采取的决策和行动［5］。①决定想要做的事情拟定不同时期行为目标。②细化目标、分解目标、寻找可行的方法和途径。③着手制订一些短期行动计划、并与自己签订合约或协议。④执行行动计划。⑤检验执行结果。⑥在必要时做出适当调整。⑦有了进步要及时给自己奖励。患者实践中需要不断发现影响自身健康问题所在，确立解决途径及坚持不断的循序渐进的行为实践，加以阶段小结、适当调整计划。同时患者要认识到，不是所有的目标都能实现，不要太注重自己不能做的事情，而是应该着手开始另一个想完成的目标。

1.3.2 自我管理内容

1.3.2.1 正确的自我心理调适心理平衡是根本，乐观积极的心态迎战疾病，避免因长期患病引起的沮丧、疲劳、痛苦和孤独。指导患者如何处理沮丧和担忧，如何减少压力，如何学习自我放松的技巧，如肌肉放松，分散注意力，形象化想像等;了解心理健康与生理健康的关系［6］。

1.3.3.2 相关疾病知识了解代谢综合征的相关临床症状、发病诱因、进程和预防治疗措施、家庭护理、应急处理等方法。引导患者积极寻求社会心理支持，如何从信息资源处获取资源，急救时如何寻求帮助;学会寻求帮助的有效途径，知道自己什么时候需要帮助，以及如何得到帮助。通过自我的努力及其家属的配合与监督，医务工作者积极倡导并指导患者戒除烟瘾、酒瘾［7］。达到戒烟、限酒的目的，纠正不健康的生活方式，鼓励其适当参加文体活动，降低患者的发病危险因素、发病率、致残率和病死率。

1.3.3.3 运动锻炼锻炼行为是手段，指导患者选择适合自身的运动方法。正确衡量锻炼效果，例如可进行中小强度长时间的有氧运动，如快速步行、慢跑、游泳和登楼梯等;运动频率每周3～5 次，时间每次不少于30 min，以餐后60～90 min 运动为宜;运动强度应循序渐进，保持中等负荷，即以最大耗氧量60%的脉率为度，采用简易法(170－年龄)计算［8］。学会紧急处理运动过程中的意外不适，锻炼锻炼前后充分舒展活动，锻炼前后自测脉搏评价锻炼有效性，锻炼间歇出现头晕的紧急处理方法等，以期增加患者的灵活性和耐力，抵抗老龄及代谢综合征疾病本身带来的身体退行性改变。

1.3.3.4 健康的饮食习惯饮食习惯是基础，给入选者发放本课题组印制的《各种食物营养成分表》，专人指导制定饮食计划;根据其职业、饮食习惯、身高和体质等评估患者饮食处方;限制总热量83.6～104.5 kJ·kg－1·d－1为标准，原则摄入能量应保持负平衡，糖类占总热量55%～60%或每日摄入主食200～250 g，蛋白质摄入为0.8～1.0 g·kg－1·d－1，脂肪摄入量＜总热量的30%［9］。指导其运用等量食物交换法分配1 日3 餐，即每日所需要热量及每餐热量的分配按比例进行分配，少食多餐;限制钠盐摄入(每日食盐量6 g 以下)，多食含纤维素的蔬菜，低胆固醇类食物，适当摄入水果、蛋、奶、鱼和肉等，忌过饱、过咸、过油腻和过甜食［10］。教会患者在推荐健康饮食标准的基础上，学会利用直观数据，如血糖、体重和甘油三酯等指标的变化程度，动态调节食物品种、数量及质量。特别是纠正部分患者过分依赖药物治疗有效性而低估甚至放弃饮食治疗的错误想法和逆反心理。

1.3.3.5 增加药物依从性药物治疗是关键，由于个人情况不同，医师会开各种各样的药物，每个人会使用不同的药物或不同剂量，每例患者的药物只针对个人。对于每一种药物，患者都应该要加以了解，比如药物名称、如何起效、药效有多久、可能带来的不良反应等。建议患者使用课题组自制的《用药记录表》，包括药名、剂量、时间、用法和用药理由等，跟踪其治疗效果和不良反应，有情况医师、护士跟踪随访时随时指导［6］。

1.3.3.6 自我监测［8］自我监测是常规，告知患者家中自我监测体重、血压和血糖等指标的重要性;嘱其自备体重计和血压计，指导其运用体重秤、血压计和血糖仪等简单有效的疾病监测仪器，如何评价新的治疗方法，做好自身慢性疾病主动监测和随访。

1.4 评价指标

1.4.1 自我效能评估采用并修订美国斯坦福大学患者教育研究中心Lorig 等［2］创建的《自我效能量测量表》及其评分标准，评价内容修订为5 项，评价指标:1～2 项的平均分反映症状管理自我效能(精神压力和不适等症状管理)，3～5 项的平均分反映疾病共性管理自我效能(总体上管理所患疾病，包括疾病认知、锻炼行为和医患沟通)。每项以1～10 分进行测量;1 分表示没有自信，10 分表示非常自信。分别于干预前后以问卷方式进行评估。

1.4.2 自我监测评估以患者使用体重秤、血压计或血糖仪至少每周1 次检测体重、血压或毛细血糖，为有效自我检测。

1.4.3 临床及生化指标测定分别于干预前后测定临床舒张压、收缩压和体质指数，生化指标测定空腹血糖、餐后2 h 血糖、甘油三酯及高密度脂蛋白。

1.5 统计学方法采用SPSS 18.0 软件进行统计学分析，计量资料以表示，采用t 检验，计数资料以百分比表示，采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者自我效能水平测试结果见表1。

2.2 两组患者干预前后自我监测结果见表2。

2.3 两组患者干预前后临床和生化指标结果见表3。

表1 两组患者自我效能水平测试结果 ()

表2 两组患者干预前后自我监测结果

表3 两组患者干预前后临床和生化指标结果 ()

3 讨论

自我管理模式是用于慢性疾病管理的有效方法。美国Stanford 大学教育研究中心［2］所创建的慢性疾病患者自我管理程序已广泛用于高血压、糖尿病和关节炎等慢性疾病的管理，并取得了显著的成果。代谢综合征在老年患者中有较高的发病率，本研究结果显示，在此人群中开展自我管理模式是有效可行的。

3.1 自我管理模式的建立提高了患者的自我效能由于代谢综合征病程迁延，各病症之间关系复杂，且老年人缺乏疾病相关知识，易产生害怕、精神紧张和抑郁畏难等不良情绪。情绪异常不仅影响胰岛素的分泌，造成代谢失常，还会进一步降低其认知功能，加重病情;加之随年龄上升，机体健康状况逐渐开始衰退，自身疾病为家庭带来的负担也日渐加重。表1 显示，干预前两组患者平均得分均未超过5 分，较杨惠勤等［11］在社区测得的慢性病患者自我效能感低，说明老年代谢综合征患者普遍自我效能低下。本研究发现，通过对患者自我管理模式的建立，使其重拾自信，正确认识自身疾病，学会了自我管理症状、医患沟通技巧和放松技巧，最终增加了症状管理以及疾病共性管理的自我效能，与对照组比较差异有统计学意义(P ＜0.01)。自我效能的提高使患者能够主动寻求社会心理支持，用积极的态度参与到疾病治疗中，同时也增加了医护患之间的互动，缓解了就医矛盾。

3.2 自我管理模式的建立提高了患者的自我监测能表2 显示，干预组患者自我监测能力及频率明显高于对照组。自我管理模式的建立，提高了患者自我监测依从性，通过运用体重秤、血压计和血糖仪等简单有效的疾病监测仪器，做好自身疾病主动监测和随访，有助于及时调整用药，更好地开展个体化治疗，减少心脑血管并发症的发生，改善疾病预后。

3.3 自我管理模式的建立提高了治疗效果本研究结果显示，干预组患者在护理人员的帮助下设立了自行目标，即改善饮食习惯，坚持参加适合自身的锻炼运动，提高用药依从性，保证日常自我监测，进行阶段评估，并将自我管理模式融入到患者生活中。表2 显示，干预实施1 年后除体质指数外，干预组患者血压、空腹及餐后2 h 血糖、甘油三酯和高密度脂蛋白均较对照组都有明显改善(P ＜0.01)。对照组上述因子水平虽有下降，但干预前后差异无统计学意义。通过建立健康的生活态度，长期有效控制疾病，最终获得了预期满意的效果，这充分证明了自我管理模式对于代谢综合征疾病患者的有效性及重要性，与傅东波等［12］和雷小华等［13］的研究结果相符合。