吞咽功能障碍评估工具在脑卒中患者中的应用价值

高娟碧 梁卫群 胡荣亮 李清浓 陈丽萍 黎冠东 陈颂玲

广东江门市中心医院神经内科三区 江门 529000

目前国内对吞咽障碍的评估工具主要有两种类型，一类供康复专业人员使用，目的是对吞咽障碍进行定性和定量诊断评估内容繁多、技术复杂；另一类供临床医生和护士使用，目的是初步筛选出有吞咽障碍的患者，引起临床工作者对该部分患者的吞咽问题高度重视［1］。护理人员在工作中需要面对各种各样的护理问题，因此需要操作程序更为简便易行、容易掌握、易执行、耗时短的吞咽功能障碍筛查评估工具——床边饮水测试和吞糊测试。吞咽障碍是脑卒中常见并发症之一，占脑卒中患者的51%～73%［2］。伴吞咽困难的脑卒中患者中9.9%～39.5%会出现误吸［3］，误吸是指进食时在吞咽过程中有数量不一的液体或固体食物进入到声门以下的气道，而不是像通常一样的全部食团随着吞咽动作顺利地进入到食管。这些患者易出现肺炎。伴吞咽困难的脑卒中患者因肺炎的病死率高达27%～37%［4］。因此强调对脑卒中患者的吞咽困难进行早期评定，达到早期诊断，早期采取针对性安全进食指导及配合康复护理十分必要。2011－03—2012－10我科采用床边吞水测试和吞糊测试评估150例脑卒中患者吞咽功能，旨在评价吞咽功能障碍评估工具在脑卒中患者中的临床应用价值，进一步拓展临床应用范围，同时探讨其对预防误吸、窒息，提高病人生存质量的作用。

1 对象与方法

1.1 对象 2011－03—2012－10收治并选择的脑卒中患者150例，男103例，女47例，年龄27～83岁，平均（68.03±12.65）岁。所有患者均符合1995年中华医学会第4届全国脑血管病学术会议通过的《各类脑血管疾病诊断要点》中脑卒中的诊断要点，并经头颅CT或MRI证实确诊为脑卒中［5］。本组患者均初次发病，起病3d内入院治疗；排除条件：（1）合并肝、肾疾病和恶性肿瘤；（2）意识水平不稳定；（3）不能合作及已有明确口腔或咽部异常病史患者；（4）气管切开或是气管内管在位，有吸入性肺炎或可疑的吸入性肺炎；（5）频繁需要吸痰的病人，血氧饱和度＜90%或需要高浓度氧气支持者（O2≥5L／min）。经床边吞水测试发现未通过即存在不同程度吞咽困难患者93例（62%），其中64例（68.8%）通过吞糊测试，29例（31.2%）需经鼻留置胃管鼻饲进食。男67例，女26例；年龄34～83岁，平均（71.23±11.36）岁；应用美国国立卫生院卒中评分（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）在入院时评定患者的病情严重程度［6］，NIHSS评分16.2±3.6。吞水测试通过患者57例（38%），男36例，女21例；年龄27～76岁，平均（65.43±13.19）岁；NIHSS评分5.2±0.75。吞水测试通过组与吞水测试未通过组患者年龄、性别、卒中危险因素、不良嗜好等比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。但NIHSS评分2组差异有统计学意义（P＜0.05）。

1.2 方法

1.2.1 吞咽检查：在床边饮水测试和吞糊测试前要进行吞咽检查。①咬肌和颊肌：分别测双侧磨牙咬住舌板时的力量。②舌：令舌前伸－后缩、左右摆动、上抵硬腭、沿齿颊沟环绕一周，并予各方向抗阻。③：静观是否对称、流涎，令示齿、吹口哨、吸吮、检查双唇缩拢肌力。④颊：令鼓腮。⑤下颌：令尽量张口，观察是否对称及幅度。⑥软腭：令发“啊”，观察软腭抬高程度及对称性。⑦咽：观察咽反射是否存在。⑧喉：自主咳嗽是否有力。⑨观察音质。⑩触摸吞咽动作时喉上抬的幅度、速度、有无吞咽。

1.2.2 床边饮水测试方法：脑卒中神志清醒患者在入院24 h内未进食、水之前由专门接受过训练的专科护士进行饮水测试。操作方法如下：患者取直立坐位90°，嘱喝水时不要讲话，喝水无时间限制，待饮完一口才喂下一口。总量为50 mL，前25mL由护士喂给病人，5次／min，5mL／次。剩下的25mL让病人自己慢慢喝完。观察病人是否有吞咽困难和误吸的表现，如噎塞、清喉咙、咳嗽等，若有立即停止测试。判断标准：（1）通过：指在试验中病人能够完成50mL清水以及吞咽结束1min后无任何误吸或吞咽问题。（2）不通过：指病人不能完成50mL清水或有任何误吸或吞咽问题。饮水测试如果通过，则指导相应的饮食类别，如不通过，则进入吞糊测试。

1.2.3 床边吞糊测试方法：①测试前评估病人的意识状态（清醒、合作、不合作）、口腔情况（溃疡、破损）。②病人取直立坐位，抬高床头45°～60°。③向病人解释测试目的，取得病人的配合。④准备一杯90mL的清水，一个5mL汤匙，凝固粉，测血氧饱和度。⑤加4勺凝固粉于90mL水中，调成糊状。⑥每次用5mL汤匙喂病人，在喂的过程中观察病人是否出现吞咽困难的症状。⑦在测试过程中及测试后2 min用血氧饱和度机监测病人的血氧饱和度（简称SaO2）。判断标准：（1）通过：指在试验中病人能够完成全部糊状物的喂食并在喂食结束后1min没有任何吞咽问题，患者SaO2没有变化。（2）不通过：指病人进食时有任何误吸或吞咽问题，患者SaO2下降4%。测试完成后报告医生确定相应饮食方式并通知语言治疗师进行吞咽功能康复训练。

1.2.4 观察方法：运用《吞咽进食护理单》［7］、洼田饮水试验及评估标准和《进食功能评估标准》［8］记录患者入院时及出院前的吞咽困难情况及误吸发生情况，并记录患者窒息情况。采用Barthel生活指数（Barthel index，BI）在卒中发病后3周时评定患者的日常生活能力状况及记录患者住院时间。

1.3 统计学处理 所有数据均经SPSS 12.0软件进行统计分析，用频数、百分数描述脑卒中患者的一般资料；计量资料用t检验，计数资料用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 运用《吞咽进食护理单》记录患者入院时及出院前吞咽功能障碍评估吞咽困难情况 入院时床边吞水测试通过组57例（38%）；吞水测试未通过组93例（62%），其中29例吞糊测试未通过即经鼻留置胃管鼻饲进食，64例吞糊测试通过，可经口进食。经过3周住院，通过康复训练、安全进食指导及相应康复护理，再次测试93例吞水测试未通过患者，其中60例在出院前可以正常吞咽，吞水测试也通过，15例吞糊测试通过，只有18例需经鼻留置胃管鼻饲进食。150例患者出院前床边吞水测试共通过117例（78%），33例（22%）有不同程度吞咽障碍。

2.2 2组住院期间误吸情况比较 运用洼田饮水试验及评估标准和《进食功能评估标准》在进食指导前后分别对吞水测试通过和吞糊测试通过住院期间误吸发生情况比较，2组患者均无窒息发生，误吸发生情况见表1。

表1 2组住院期间误吸发生情况比较

2.3 2组发病3周时BI评分及住院时间比较 见表2。

表2 2组患者发病3周时BI评分及住院时间比较 （s）

表2 2组患者发病3周时BI评分及住院时间比较 （s）

组别 n BI评分 住院时间（d）57 85.5±13.4 14.12±8.35饮水测试未通过组 93 45.7±20.3 25.26±3.74 t饮水测试通过组－4.843 2.154 P值 ＜0.05 ＜0.05值

3 讨论

3.1 吞咽困难是指吞咽过程中的异常 吞咽困难是卒中后常见且可能是严重的并发症，是某些患者惟一的症状或突出的症状。本研究通过对急性脑卒中患者进行吞咽功能障碍评估，结果显示吞水测试未通过93例（62%），存在不同程度吞咽障碍，与国内外相关研究结果一致。对吞水测试未通过患者应用食物凝固粉［9］进行吞糊测试后，64例吞糊测试通过，可经口进食，可避免减少插胃管带来的不适，饮水时加入凝固粉使其变稠，保证水分摄入，对提高患者的吞咽能力，降低误吸有重要意义，同时提高患者进食乐趣。间接可降低营养不良发生率，提高患者早期预后，对脑卒中患者整体康复过程起着积极作用［10］。

3.2 误吸 在急性脑卒中患者中很常见，国外文献报道发生率为22%～42%［11］，吞咽困难使误吸危险性增加，本研究发现不正当喂食会增加误吸发生率。表1显示，吞水测试通过患者在安全进食指导后误吸发生率差异无统计学意义；而吞糊测试通过患者在安全进食指导后误吸发生率明显下降，差异有统计学意义（P＜0.05）。因此，应对患者及家属加强进食前、中、后宣教和指导。进食前准备：（1）避免骚扰：如进食和喂食的时候不要看电视，不谈笑、不发声，将食物放在口腔健侧［12］。（2）运用适当的食具：如有需要时，用细匙羹。（3）确保病人是否适合用口进食。（4）检查食物是否合乎指定的质类。根据吞糊测试结果调节不同稠度，如吞糊测试是90mL的清水加凝固粉4汤匙，即患者在进所有稀薄流质时按此标准加凝固粉，并向患者及家属示范和说明，及时记录于护理记录单上，以便下次评估有据可查。（5）检查病人的清醒程度：尽可能令病人完全清醒才进食，偏瘫患者应将患侧的肩背部垫高，护理员健侧喂食。（6）在进食前必要时吸痰。（7）检查病人口腔的状况并漱口，如有需要，为病人佩戴假牙，并检查是否佩戴妥当。（8）进食前先让病人如厕。（9）告知家属及患者进食时出现咳嗽及误吸的处理：进食过程中如出现剧烈呛咳，立即予侧卧位、叩背，如症状不能改善，应立即送医院。进食中观察：（1）根据病人的能力，在进食时提供协助。（2）进食时病人取病人取直立坐位／抬高床头45°～60°，头正中稍前屈，或向健侧倾斜30°。此体位可使舌骨肌的张力增高，喉上抬，利于食块向舌根运送，使健侧咽部扩大食物容易进入气管，减少向鼻腔逆流及误咽的危险［13］。体位选择也是功能代偿技术。根据食物自身重力改变食团运动途径，改变咽腔体积，促进吞咽，减少误吸 。（3）一口量的把握、进食速度：进食一口量要合适，过多会从口中漏出，或残留导致误咽，过少则会因刺激强度不够，难以诱发吞咽反射。一般从半汤匙（3～4mL）开始，逐渐过渡到1汤匙的量为宜。进食速度要适中，每次吞咽后反复做几次空吞咽动作，把食物全部咽下。（4）让病人有足够的时间咀嚼及吞食物。待病人吞完一口才喂下一口。（5）进食时或进食后咳嗽或呕吐，应立即停止进食／喂食，尽量鼓励病人将食物咳出。必要时，请医护人员替病人抽痰，并通知医生。进食后护理：（1）应让患者直立至少半个小时，如果是卧床患者，调低床头至不少于床面的60°，避免食物反流和误吸。（2）每次进食后漱口保持口腔清洁。（3）必要时记录进食表现、水和食物的量。（4）进食后避免吸痰、翻身拍背。

3.3 BI、NIHSS评分比较 表2显示，吞水测试未通过患者发病3周后日常生活能力BI评分远低于吞水测试通过患者，表明吞水测试未通过患者的日常生活能力较吞水测试通过患者低，两者比较差异有统计学意义（P＜0.05）；吞水测试未通过患者的NIHSS评分较吞水测试通过患者高，两者比较差异有统计学意义（P＜0.05）。说明吞水测试未通过患者的病情比吞水测试通过患者严重，误吸发生率较高且早期预后差，住院时间延长，显著影响脑卒中患者的康复，同时增加患者医疗费用。

本文结果显示，及早发现、有效处理患者的吞咽困难，减少因吞咽困难造成的误吸、营养不良等并发症，可杜绝发生窒息，降低病死率，减少医疗费用，提高患者生活质量。该操作程序简单、易掌握、易执行、耗时短，护士易接受，该操作实用性强，患者获得进食乐趣，有利于脑卒中患者的康复。

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