产前超声筛查胎儿畸形在基层医院的新进展

李媛媛 周爱霞 李志辉 于福杰 刘晓星

产前超声筛查胎儿畸形在基层医院的新进展

李媛媛 周爱霞 李志辉 于福杰 刘晓星

目的探讨基层医院产前超声筛查经过逐年发展达到的现状、存在问题及解决方案。方法对比分析2001～2012年我院胎儿异常产前超声筛查情况。结果我院产前超声筛查中，对胎儿检查范围、内容及细节均有提高，胎儿先天异常的检出率逐步提高。结论通过规范化的培训，基层医院产前超声筛查得到了迅速发展，检出率逐年提高，对提高人口素质做出了重要贡献。

基层医院；产期超声；筛查；胎儿畸形；新进展

产前超声检查是筛查胎儿结构畸形的非侵入性和无创性影像学方法，已广泛应用于妇产科临床，随着超声诊断技术的发展，产前超声诊断水平有了很大提高，明显降低了先天性缺陷儿的出生率，为提高人口素质作出了重要贡献。由于基层医院超声医师资质相对低，仪器设备落后，使得产前筛查的检出率较低，造成了产前超声筛查中医疗纠纷的频频发生，怎样提高基层医院产前超声筛查的检出率，规避和化解医患矛盾是摆在每位超声工作者面前的非常严肃而且是极为值得探讨的问题。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析我院2001～2012年产前超声筛查的孕妇96261人，年龄21～45岁，平均28岁，胎儿先天发育异常胎儿298例（所有胎儿异常均经引产后尸体解剖或出生后体检证实），共检出225例异常胎儿；将2001～2012年分成三个阶段，分别是2001～2004年、2005～2008年、2009～2012年。对三个阶段我院产前超声筛查的检查时机、检查内容、采集图像的内容、质量、报告书写的内容等情况进行分析。总结我院检查出胎儿异常的总体检出情况。

1.2 统计学处理将资料输入计算机进行统计学处理。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 检查内容

2.1.1 2001～2004年产前超声检查内容简单，仅限于胎儿主要生长指标的测定，包括双顶径、股骨长径的测量。

2.1.2 2005～2008年产前超声筛查工作得到了发展，产前超声检查内容包括胎儿双顶径、头围、腹围、股骨长径、小脑、侧脑室、颜面部、脊柱、四肢、胃泡、四腔心、膀胱等。

2.1.3 2009～2012年经过正规产前超声培训，产前筛查工作进一步规范化，检查的内容进一步增加，增加的内容包括颈项透明层厚度、鼻骨、双上肢及远端，双下肢及远端、心脏的左室流出道、右室流出道、三血管切面、主动脉弓、动脉导管弓、及部分肺静脉、脐孔及静脉导管等。

2.2 检出畸形儿的情况

2.2.1 2001～2004年检出的畸形范围少，仅能检出重大的胎儿畸形包括无脑儿、胎儿重度脑积水、单腔心、严重开放新脊柱裂、内脏外翻、致死性软骨发育不全等。

2.2.2 2005～2008年产前超声筛查工作得到了发展，检查的时机也有所规范，检出胎儿异常情况除了几种重大畸形外，还检出了胎儿足内翻、足部分却如、手畸形、十二指肠闭锁等畸形。

2.2.3 2009～2012年经过正规培训，产前筛查工作进一步规范化，孕妇产筛时机不再是孕妇的单方面要求，医生合理指导也起到了重要的作用，检出畸形儿的孕周逐步提前，检查出的畸形细节有了进一步的提升，除了前述畸形外还检出了法鲁氏四联症、室间隔缺损、完全性肺动脉畸形引流、较小唇裂、心脏肿瘤、先天性膈肌发育不良等技术难度较高的畸形见图1～3。

图1 孕28周胎儿右心室肿瘤

图2 孕15周胎儿左足发育异常

图3 孕37周胎儿左侧膈肌缺如，左胸隔疝

2.3 检查时间及检出率

2.3.1 2001～2004年虽然人们对产前超声筛查有所了解，但对产前筛查的时机缺乏认识，医方的指导所能起到的作用也较弱，超声检查大部分由孕妇及家属自由选择，对检查时机掌握的不够好。

2.3.2 2005～2009年随着宣教工作的开展，医方的指导作用进一步加大，孕妇选择的检查时机有了明显改变，40%以上的孕妇在22～28周较进行过一次产前超声筛查。

2.3.3 2010～2012年随着社会及各部门对产筛工作的重视及管理力度的加大，产前筛查基本达到规范化，大约98%以上的孕妇能按照卫生部提倡的检查时间进行产前筛查，详见表1。

表1 2001～2012年筛查胎儿发育异常检出率(n,%)

3 讨论

胎儿异常是指胎儿形态、结构和功能的异常。超声检查基础是形态学的改变，对于形态改变明显、超声筛查具有无可争议的优势，比如胎儿先天畸形中的无脑儿、脑积水、脊柱裂、脑膜膨出、单心室、心内膜垫缺损、心脏肿瘤、十二指肠梗阻、肾缺如、多囊肾、肾积水、四肢骨骼异常、胸腹腔积液、淋巴管囊肿、唇腭裂、连体双胎等。这些异常的检出时间直接关系到孕妇身心健康，尽早发现异常，并早期做出合理指导及医学干预会给孕妇及家庭减少精神及身体方面的痛苦，这是每位医务工作者所追求的最高境界。而对于形态变化较小的先天发育异常，超声检查有一定的难度，多不易检出，尤其是在设备相对落后的基层医院，这些畸形的检出，一方面需要超声医生具有扎实的理论知识及一定的实践技能，熟悉掌握胎儿正常超声解剖及正常胎儿各器官产前诊断的标准切面，并能熟练操作检出标准的超声切面图像。严格按照超声诊断规范检查胎儿，操作中能显示出胎儿异常结构或器官的图像，且能识别此异常，通过进一步的操作和思维分析，能判断评估此胎儿异常的性质并作出具体诊断[1]。

早孕期（11～14孕周）超声检查可以显示第三、四脑室、面部、脑组织、面骨、颈背部皮肤及皮下软组织层、脊柱、上下肢全长、肢体活动活跃、四腔心、肾、生理性中肠疝。在此期超声筛查能检查出的异常包括无脑儿、单腔心、肢体缺如等严重先天畸形[2]。中孕期（22～28孕周）是筛查畸形的关键时期，此期胎儿各器官进一步发育完善，羊水衬托较好，胎儿在体内的活动度及活动范围相对较大，声像图显示清晰，大部分畸形容易暴露，系统检查胎儿头颅、颜面部、脊柱、心脏、腹部脏器、四肢、脐动脉等结构，重点观察胎儿心脏及颜面部，可检出大部分先天异常，包括无脑儿、脑积水、脊柱裂、脑膜膨出、单心室、心内膜垫缺损、法鲁氏四联症、室间隔缺损、大动脉转位、心脏肿瘤、十二指肠闭锁、肠梗阻、肾缺如、多囊肾、肾积水、四肢骨骼异常、胸腹腔积液、淋巴管囊肿、唇腭裂、连体双胎等。晚孕期是在产前检查，此期胎儿在宫腔内活动及羊水的衬托均受到一定的限制，但由于有些畸形仅在晚孕期表现，此次筛查为胎儿畸形补漏检查，一些功能和结构异常在此期仍然具有重要的诊断线索，可进一步排除孕中期胎儿发育未成熟可能遗漏的各类畸形及对中孕期可疑病例进行确诊。并测量胎儿各项生长发育指标和胎盘循环功能。此期除了检出孕中期的胎儿异常外，还可发现包括食管气管漏、肛门闭锁、先天性巨结肠、肠梗阻等产前超声筛查难以检出畸形的一些征象。

产前超声筛查检查内容[3-4]：①颅脑包括丘脑平面、侧脑室平面、小脑平面，获得标准断面后准确测量双顶径、侧脑室后角、小脑横径、小脑延髓池、小脑蚓部、第三、四脑室等；颅后窝池消失提示脊柱裂；增大则提示小脑蚓部缺失，透明隔腔消失考虑胼胝体发育不全或缺失的可能；脑中线、透明隔腔及第三脑室提示全前脑；侧脑室异常增大，可能脑积水。②颈部在妊娠11～14周测量颈项透明层厚度，妊娠14周后测量颈项皮肤、皮下组织厚度。增厚可能与染色体异常或其它异常有关，如唐氏综合征等先天畸形，尤其在高龄产妇。③颜面部可显示前额、眼眶、晶状体、眼睑、鼻尖、鼻孔、上下唇。④胸腔可显示心脏、肺组织，包括四强心切面、左、右室流出道切面、三血管切面、三血管气管切面、主动脉弓切面、动脉导管弓切面、肺静脉切面等。⑤腹腔主要观察胃泡、肠管、双肾、膀胱。⑥外阴。⑦股骨长。⑧脊柱。⑨羊水。⑩胎盘。○11脐带。

随着医学水平的不断提高，产前超声在胎儿畸形筛查中发挥了重要的作用，大型专业化的医院已能检查出80%～90%的胎儿异常，相比之下基层医院总体上还存在差距，但基层医院是产前筛查的最前沿，担负着不可推卸的责任，这就要求每位基层医院超声工作者不断提高自己的诊断水平，严格要求自己，检查过程中，严格按规范化操作[5]，要细心、耐心，对显示不清部位，让孕妇活动后再检查，直到检查满意为止，经过反复检查仍然异常的应提示孕妇到上级医院做三级或四级筛查，事实证明，只要严格按照产前超声检查标准指南进行检查，规范化存图[5]，检查技术水平就一定能得到较大的提高，充分发挥出基层医院产筛的重要作用。

[1] 李胜利,陈秀兰,姚远,等.产前超声诊断进修医师培训质量控制[J].中华医学超声杂志(电子版),2009(04)：25-32.

[2] 谭晓群,尹婵,童立里,等.产前超声诊断胎儿肢体畸形的价值[J].中国现代医生,2011(21)：107-108.

[3] 李胜利.胎儿畸形产前超声诊断学[M].北京：人民卫生出版社,2006：56-87.

[4] 胡涛,周建伟.中晚孕期超声检查流程规范化的初步探讨[J].现代医学,2009(25)：81-81.

[5] 罗琳,李莉,何冰,等.规范化存图在产前超声检查中的实用价值[J].临床超声医学杂志,2008,3(10),193-194.

R730.41

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1673-5846(2013)09-0290-03

河北联合大学教学医院唐山市第三医院超声科，河北唐山 063000