褥疮的临床分型及ICD-10编码

杨晓华

褥疮的临床分型及ICD-10编码

杨晓华

目的探讨褥疮的临床分型及根据其分型进行ICD-10编码。方法回顾性分析1997年1月～2013年1月某院收治的300例褥疮患者的临床资料。结果300份病例中有4份在病例诊断写出临床分型（Ⅰ期压疮：L89.0、Ⅱ期压疮：L89.1、Ⅲ期压疮：L89.2、Ⅳ期压疮：L89.3），其余296例病例都笼统写成褥疮（L89.9）。结论褥疮诊断的临床分型有助于提高编码的准确性，从而有利于以后的确切信息检索。

褥疮；临床分型；ICD-10编码

褥疮又称压疮，压力性溃疡，是由于局部组织长期受压，发生持续性缺血缺氧、营养不良而致软组织溃烂、坏死[1]。褥疮是长期卧床患者中常见到的一种并发症，有文献报道每年约有6万人死于褥疮并发症。本文对1997年1月～2013年1月某院收治的300例褥疮患者的病例进行回顾性分析，目的在于医生写褥疮诊断时尽量写出临床分型，有利于ICD-10编码的细化，提高编码的准确性。

1 资料与方法

1.1 一般资料对某院1997年1月～2013年1月诊断为褥疮编码为L89的病案进行回顾性学习分析。

1.2 方法以L89褥疮检索出300份病案，复习病案，对照病案首页诊断，依据“疾病和有关健康问题的国际统计分类ICD-10”的分类要求，对所有病案进行分析。

2 结果

病例300例均系某院1997年1月～2013年1月收治的褥疮患者。其中男158例，女142例；年龄18～83岁，病史15日～21年；神志清楚219例，昏迷81例；入院前有褥疮279例，入院后发生褥疮21例。主要诊断的有11例，其它诊断前三位的有143例，三位之后的有146例，诊断做出临床分型的仅有4例，296例均未分型（见表1）。褥疮按发病原因统计（见表2）。

3 讨论

3.1 褥疮的临床分型褥疮根据病理生理变化和临床表现，分为四期[2]。Ⅰ期压疮（红斑期）：通常在骨突部位的皮肤出现压之不变白的红斑，但皮肤是完整的。深色色素沉着的皮肤可能没有明显压之变白现象，它的颜色不同于周围皮肤组织。与邻近组织相比，该区域可能会有疼痛、僵硬、变软、皮温升高或降低等表象。Ⅰ期压疮可能在肤色较深的个体患者较难以发现，所以此类人群是“风险人群”。Ⅱ期压疮（水疱期）：部分真皮层缺失而出现的表浅开放型溃疡，底部为无坏死组织、干燥或有光泽的粉红色创面；也可表现为完整的皮肤或已破损充满血清的水疱。此期不能被用来描述会阴部皮炎、浸渍、抓痕等。Ⅲ期压疮（浅溃疡）：全层皮肤缺失，皮下脂肪层可见，但是骨、肌腱或肌肉未暴露，可有坏死组织但组织缺失的深度未知，此期也可包括瘘管和隧道。三期压力性溃疡的深度依解剖部位而异，如鼻子、耳朵、枕部、脚踝部因为没有皮下组织故此部位的三期压疮很表浅；相反，脂肪肥厚的区域产生压疮时往往发展为很深的溃疡。Ⅳ期压疮（深溃疡）：全层组织缺失伴有骨、肌腱或肌肉的暴露，创面可布满坏死组织和焦痂，通常存在瘘管和隧道，甚至疡深及肌肉和支持系统（如筋膜、肌腱、关节囊等）而并发骨髓炎。四期压力性溃疡的深度依解剖部位而异，如鼻子、耳朵、枕部、脚踝部因为没有皮下组织故此部位可能是表浅溃疡；而脂肪肥厚的区域产生压疮时往往发展为很深的溃疡。

3.2 褥疮的ICD-10编码[3]见表3。

表1 褥疮的诊断分期及位置

表2 褥疮发病原因统计(n)

表3 褥疮的ICD-10编码

3.3 褥疮诊断临床分期的意义为伤口的评估提供标准；为治疗方法的选择提供依据；提高编码的准确性，有利于以后信息的确切检索。

4 结论

通过对某院300份褥疮病例的回顾性分析，其中仅有4份病例诊断时进行了分型，其余296份均笼统诊断为褥疮，因此医院应加强临床医生的岗前培训，强调医疗信息和各种有关医疗文书书写准确、规范的重要性，了解详细编码的重要性，做到正确书写疾病诊断、手术名称[4]。编码员处于被动接受状态，如果临床医生的病案信息诊断不正确，直接影响到编码的准确性。加强ICD-10知识的学习，了解详细准确编码的重要性，提供更丰富的临床信息，则可以使编码员能更准确的编码，从而有利于以后的确切检索。因此，提高临床医生对编码原则的正确性认识十分重要。同时，编码人员除了必须熟练掌握国际疾病分类的标准和原则，还应养成阅读病案的习惯，掌握扎实的医学基础知识。

总之，医生书写病案质量直接影响疾病编码质量，病案人员要仔细阅读病案，主动学习，与临床沟通，掌握更丰富的临床知识，准确完整编码。医院需要定期培训各类相关医务人员，提高病案书写和疾病编码的水平及质量。

[1] 吴在德.外科学[M].7版.北京：人民卫生出版社,2008.

[2] 刘毅.褥疮的临床分型及手术治疗原则[J].中国修复重建外科杂志,2007,21(9).

[3] 董景五.疾病和有关健康问题的国际统计分类(第十次修订本)[M].2版.北京：人民文学出版社,2008.

[4] 张文玲.影响疾病编码准确性的因素分析[J].中国病案,2009, 10(7).

Bedsore Clinical Classification and ICD-10 Coding

Yang Xiaohua

ObjectiveTo discuss the clinical typing and International Classification of Diseases 10 code(ICD-10) of decubitus[pressure] ulcer.MethodsAnalyzing retrospectively from January 1997 to January 2013,300 patients of pressure ulcer were treated.ResultsThere were only four cases＇diagnosis were written the clinical typing（Stage Ⅰpressure ulcer:L89.0 StageⅡpressure ulcer:L89.1 StageⅢpressure ulcer:L89.2 StageⅣpressure ulcer:L89.3),the other 296 cases were general written pressure ulcer(L89.9).ConclusionThe clinical typing of pressure ulcer is helpful to improve accuracy of diseases code and accuracy information retrieve.

Bedsore;Clinical classification; ICD-10 Coding

R632.1

A

1673-5846(2013)09-0130-03

北京市门头沟区医院，北京 102300