国外临床药学服务的经济学评价文献综述

向 倩 崔一民 周 颖

国外临床药学服务的经济学评价文献综述

向 倩 崔一民 周 颖

目的了解经济学评价对于临床药学发展的重要性，以及如何应用评价结果进行临床药学服务方案的调整。方法回顾国外临床药学经济学评价文章，整理产生经济效益的临床药学服务类型、经济学评价的常见方法。结果目前主要应用三种方法对临床药学干预进行经济评价：成本-效果分析、成本效用分析、成本-效益分析；产生经济效益的临床药学服务有节约成本的干预，多学科团队参加查房，药品不良事件的预防，处方差错的预防，抗生素治疗的管理，广泛的临床药学干预等。结论经济学评价对于证明临床药学工作成效、获得政策的支持、提高药学服务质量非常重要。

临床药学；经济学评价；药学干预

美国临床药学学院（American College of Clinical Pharamcy,ACCP）定义临床药学服务（Clinical Pharmacy Service,CPS）是“一个关注合理用药科学与实践的药学领域”。因此临床药学服务是临床药学知识的应用，即由药师将其药物治疗专业知识应用于临床实践，以达到患者治疗的最优效果。在这个过程中既提高了患者治疗的效果，也会产生有利于患者、医疗机构、医保付费人的经济效益。对这些经济效益的分析、整理为临床药学服务模式的优化提供了有力的依据。

回顾美国临床药学的建立与发展过程，合理用药和医疗成本控制始终是这个行业发展的目标和动力。ACCP从1988年开始，通过每五年一次的经济学分析报告对各项临床药学干预的成效进行评估和比较，为医院和药学管理者提供临床药学服务模式的优化依据，分析报告还对五年内文献的分析方法进行评估，为药学经济学评价方法的改进提供建议[1-4]。

根据发表的临床药学经济学评价，临床药学服务主要可以达成下几个方面的成效：合理降低药费，避免不良反应，减少人力成本（药师代替内科医生监护患者疾病状态和用药）、急诊例数、住院天数和减少患者到医院复诊的次数。对于卫生系统的管理者来说证明临床药学服务产生了实际的效益非常重要，同时对于药学管理者也需要有证据支持药学服务质量和效益的不断优化。在美国，这些研究结果为医疗卫生领域的财政决策者提供了证据，为CPS提供更多更好的资源和资金支持，进一步推动了CPS的全面实施和不断发展。

目前，国内较少开展CPS的经济学评价研究工作。本文将回顾国外产生经济效益的主要临床药学服务类型，简单介绍经济学评价的常见方法，说明经济学评价对于临床药学发展的重要性以及如何应用评价结果进行临床药学服务方案的调整。

1 临床药学服务类型及干预效果评价

国外开展CPS评价工作的单位主要有医院、非卧床护理诊所、医师办公室、社区药房等许多与医疗服务相关的单位。研究证明，开展CPS在有效降低医疗差错发生率、患者死亡率，减小对患者的伤害，削减住院时间及医疗成本等方面存在着巨大的价值。

药学干预是指由医院临床药师进行的对医师处方的规范性和适宜性进行监测，并且不包括药品调配。回顾国外研究中涉及到的临床药学干预类型包括节约成本的干预、多学科团队参加查房、药品不良事件的预防、处方差错的预防、抗生素治疗的管理、广泛的临床药学干预。

1.1 节约成本的干预节约成本使用的干预措施包括暂停不必要的药物、建议口服药物配方、换用更便宜的药物和减少药物的剂量。该干预仅限于对药物使用结构分析进行的行政干预，临床药学专业知识的应用较少。尽管节约成本的干预仅占临床药学干预的一小部分，但最小成本分析表明，这种干预可以节省大量开支，并且不影响患者的治疗效果（见表1）。

表1 各种评价方法的实例

1.2 多学科团队参加查房此项干预主要指临床药师在病房应用专业知识对药物治疗方案制订的指导。一项对重症监护病房（ICU）的干预措施的成本-效益分析指出，临床药师参与医疗团队查房可以节约成本，其干预包括收集患者的信息，评估药物治疗方案，给出治疗建议[5]。另一项在一所教学医院的内科病房进行干预的成本-效果分析中，药师对治疗方案提出修改建议，该干预可以节约医院成本（本分析未包含临床药师的工资）和减少住院天数[6]。

1.3 药品不良事件（ADEs）和处方差错的预防此项干预主要通过药师了解患者情况、审核处方等避免ADEs和处方差错。研究表明，临床药师干预后可预防的药品不良事件（ADEs）减少。其中一项研究发现，每1000住院天数中，可预防的ADEs减少了66%[7]；而另一项研究表明，每1000住院天数中，可预防的ADEs例数由对照组的26.5降至干预组的5.7[8]。由于这些研究是在不同医院病房进行，同时这些机构对ADEs的定义不同，因此可预防的ADEs减少率也不同。一项前瞻性研究的成本-效益分析结果表明，临床药师的干预可以预防处方差错，同时还能节约与处方差错相关的费用、降低成本[9]。

1.4 抗生素治疗的管理在针对抗生素治疗临床药学干预的成本-效果分析中，其中一项研究表明，与万古霉素和氨基糖苷类药物治疗相关的临床药学干预措施可以降低药品费用、化验费用、总费用、死亡率以及住院天数[10]。另一项研究涉及临床药师参与社区获得性肺炎的临床路径，包括药师监督下选择最佳抗生素种类、剂量、有效性和从静脉用药到口服治疗的转换[11]。临床药学干预成功的节约了成本，主要减少了住院天数和复发率。另一项研究中，药师主要协助基层医疗队伍管理患者病程中的变化，包括解读微生物培养及药敏报告，决定治疗时间，将静脉用药转换为口服给药。研究发现药师的参与可减少抗生素治疗的成本，同时可减少除静脉用抗生素以外的药费，缩短住院时间，降低死亡率[12]。

1.5 广泛药学干预广泛药学干预评价是对临床药师开展的所有日常药学总干预的评价。成本-效益分析表明，广泛的临床药学服务能节约成本。一项研究评估了一所大学医院临床药师提供干预的经济效应，主要包括药物治疗监测、进行药代动力学评价、评估ADE、药物相互作用和药物信息、调整剂量，并建议从静脉用药换为口服给药。研究人员发现，由药师提供临床干预产生的与药品有关的成本节约和成本避免，超过了提供临床药学服务的费用，产生了约 40万美元的净经济收益[13]。在药师干预的项目中，以对ICU患者进行疾病、药物监测的成本控制最为有效，其中暂停某些药物和从静脉用药改为口服治疗的两项措施对节约成本的影响是最大的。有一项研究是针对临床药师参与儿科ICU查房和审核医嘱，发现药师的工作可以节约药物的成本，同时该项研究的药学干预中还未包含药师建议选择便宜药物和避免 ADE而节约的成本，否则节约的成本将更为显著[14]。

八家教学医院临床药师联合开展了包含起始和暂停治疗、给药剂量变化、药物种类变化和患者监护在内的广泛临床药学干预。其中，因减少住院天数而节约的成本比减少再住院率而节约的成本更重要[15]。

1.6 其它药学干预经济学评价中以上的各项药学干预是作为研究对象来收集数据和资料，以便于评估；在实际的操作中各项干预之间相互有包含。在国外的经济学评价中除了以上的药学干预为对象外，研究的药学干预对象还包括目标药物的监测（如抗凝药物的药学监护、地高辛的药学监护、抗菌药物的药学监护也属于此类）、药代动力学监测、患者教育、药物信息服务、疾病状态监护等。除了干预的类型外，开展研究的地点（例如ICU和普通病房、社区医院和大学教学医院等）、干预方案设计、完成干预的临床药师的能力等对评价结果也有较大影响。

通过回顾这些文献可以看到国外临床药学服务的类型以及各个类型的服务可能产生的经济或医学效果，以便政策的制定者选择资金和政策投入的方向，药学管理者调整药学服务的内容。进行临床药学经济学评价对于提高药学服务质量非常重要。

2 经济学评价方法[16]

目前可以应用三种方法对临床药学干预进行经济评价，即成本效果-分析（Cost-effectiveness analysis），成本效用分析（Cost-utility analysis）、成本-效益分析（Cost-benefit analysis）。

成本-效果分析是以一个自然单位来量化一个单一的结果（例如药品不良事件的例数）。通常运用成本差值与效果差值的比来计算增量成本效果比。这种类型的分析仅在效果指标相同时可以使用。在最小成本分析法（成本-效果分析的一种特殊类型）中，仅仅分析成本，并选择成本最低的方案，前提是在这些方案中结果已知是相等的。

成本-效用分析的结果是以具体的健康相关生活质量来衡量的，如质量生命调整年（QALYs）。质量生命调整年描述了生存时间和生活的质量。通常以一个 0～1的数值区间来衡量与健康相关的生活质量：0表示死亡，1代表完全健康。用生活质量的值与估计生存时间相结合，得出健康受益，即质量生命调整年。

成本-效益分析是以货币作为结果指标的一种经济学评价。健康收益以货币衡量，这一货币的值可以通过诸如意愿支付等方法来衡量。这样可以直接比较临床药学干预的成本和估计不同治疗方案的净值（效益减去成本）。成本-效益分析的结果有以下几种形式：净效益、净亏损或成本效益比。表 1中列举出一些应用各种评价方法的实例。

3 ACCP经济学分析报告分析[1-4]

美国临床药学学院（ACCP）展开了对文献的检索、筛选、数据采集和系统综述工作。每一次经济学分析报告均会收集过去五年高质量的临床药学经济学评价文献，分析在不同研究机构包括大学医院、政府医院、卫生维护组织诊所、附属于大学的社区医院开展临床药学干预的有效性。同时对临床药学服务的研究类型进行效果评价，包括药物治疗监护、药物代谢动力学监测、特定药物使用计划等，分析效益-成本比即每投入1美元在临床药学服务上，平均节约多少美元的成本。目前共进行了4次，每次报告中进行了效益-成本比分析的文献中，效益-成本比的平均值分别为1988～1995年为16.7：1；1996～2000年为5.54：1；2001～2005年为4.89：1。

从经济学评估文章中可以看到美国临床药学服务的种类越来越多，在1988～1995年主要以目标药物治疗监测为主，占评估文章的 47%，其中主要是对氨基糖苷类抗生素的药代动力学监测和治疗方案设计，该药学服务的效益-成本比在一项研究中达到了75.84：1[21]；其次是广泛临床药学服务，占36%。在1996～2000年间发表的文章中，最多的是广泛临床药学服务，占 47%；然后是目标药物治疗监测，占28%；患者教育和疾病状态监护各占10%，在一项评估药师疾病状态监护的文章中效益-成本比达到17.01：1。在2001～2005年的文章中，主要还是对广泛临床药学服务的评估，占34.4%；然后是目标药物治疗监测，占29.0%；疾病状态监护上升到26.0%，随着临床药师专业知识的提高，在药物治疗方面可以一定程度替代内科医生，节约了医疗人力成本；另一方面在这五年的分析中纳入了来自加拿大、澳大利亚和马来西亚的经济学评估文章，说明在 2000年以后世界各地的临床药学都在逐渐发展。

从以上趋势可以看出，一方面临床药师的专业技术不断在提高，从早期的提供单个药物的治疗药物监测到后期可以替代内科医生完成疾病状态的监护；另一方面经济学评估也证明了临床药学工作的成效，同时对临床药学工作内容的具有重要的指导，如多篇文章证明目标药物监护和疾病状态监护具有较高的效益-成本比，使这方面的服务在更多医院得到了推广和认可。

可以说没有经济学评估就没有临床药学的发展和政策支持，经济学评估证明了临床药学服务的价值，同时也证明了临床药师的价值，对于从事临床药学服务相关工作人员的职业发展有着重要影响。理解经济学评估的意义和学习经济学评估的基本方法是目前国内临床药师急需补充的专业技能。回顾近年来国内临床药学文章，较少发现这方面的论著发表。随着临床药学工作的不断深化，进行经济学评价对于证明工作成效、获得政策的支持、指导药学服务质量的提高非常重要。

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Economic evaluation of Clinical Pharmacy Intervention Abroad: A Review of the Research

Xiang Qian Cui Yimin Zhou Ying

ObjectiveTo understand and apply economic evaluation of clinical pharmacy intervention.MethodsEconomic evaluations of clinical pharmacy interventions abroad are reviewed.ResultsThree techniques can be used to conduct an economic evaluation of clinical pharmacy interventions:cost-effectiveness analysis、cost-utility analysis、and cost-benefit analysis.The types of clinical pharmacy interventions in the studies reviewed included cost-saving interventions,multidisciplinary teams attending rounds,prevention of ADEs,prevention of prescribing errors, management of antibiotic therapy,and general clinical pharmacy interventions.ConclusionEconomic evaluation is very important for proving the effectiveness of clinical pharmacy intervention and getting policy support.

Clinical pharmacy;Economic evaluation;Clinical pharmacy intervention

R956;R969

A

1673-5846(2013)09-0015-04

北京大学第一医院，北京 100034

向倩，副主任药师，硕士，研究方向：临床药学、临床药理。Tel：010-66110802/18610260623，E-mail：xiangqz@126.com。

崔一民，教授，博士，研究方向：临床药学、临床药理。Tel：010-66110802，E-mail：cuiymzy@126.com。