输尿管镜气压弹道碎石配合体外碎石治疗输尿管上端结石68例

马德青，张慧敏，张 攀，崔 宁（河南省滑县中心医院泌尿外科，河南 安阳 456400）

输尿管上端结石引起尿路梗阻进而引起肾功能衰竭，用输尿管镜气压弹道碎石配合体外碎石的方法治疗在试验中取得了较好的效果，其创伤小，疗效明显，安全性高及时挽救肾功能衰竭患者的肾功能，目前已经广泛应用于临床输尿管上端结石治疗。采用输尿管镜气压弹道碎石配合体外碎石治疗输尿管上端结石68例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组68例，男39例，女29例，年龄30～60岁。结石在输尿管上端停留时间均不同，大致位于4个月～2年之间，均伴有不同程度的肾积水和输尿管扩张，输尿管上端结石直径均在1～1.6 cm之间，其中有3例曾经做过输尿管镜气压弹道碎石但是并没有配合体外碎石治疗。

1.2 器械：德国Storz公司生产的10.5 F硬性输尿管镜（URS）、国产ALP气压弹道碎石机（PL）和MCC公司的液压灌注泵，鳄鱼嘴钳夹、F5输尿管导管，碎石探杆[1]。

1.3 手术方法：硬膜外阻滞麻醉，取过度外展截石位，采用德国Storz公司生产的10.5 F硬性输尿管镜（URS）及MCC公司的液压灌注泵，用水压灌注扩张患侧输尿管口，在输尿管镜直视下向输尿管口插入F5输尿管导管，在MCC公司的液压灌注泵的作用下进境至患侧输尿管并见结石时，从输尿管镜工作通道中插入直径为0.9 cm的碎石探杆，稍用力将输尿管中的结石向输尿管后壁压，并适度调节压力（1.5～2.0个大气压），接着脚压启动碎石机碎石，在直视下单机或连击碎石（视结石的大小和位置而定），将结石完成粉碎在2 mm以下，碎石后用鳄鱼嘴钳夹夹取较大的碎石，较小的结石则留下让其自排，碎石后常规放置F5输尿管导管或双J管于输尿管腔中3～4周，膀胱留置气囊导尿管[2]。术后复查B超及腹部平片，根据病情术后一般是1～3个月拔出放置的F5输尿管导管或双J管。如果发现有结石与息肉相连接则先用输尿管镜的前端翘起息肉让结石暴露，导入斑马导丝后力求打通输尿管，操作要仔细和轻柔减少对输尿管黏膜的损伤。

2 结果

本组68例，65例顺利完成输尿管镜气压弹道碎石配合体外碎石治疗手术，59例在手术后取得明显疗效，手术成功率达到86.7%，2例因合并感染发热和肾积水其术后疗效不明显，之后进行了第二次输尿管镜气压弹道碎石配合体外碎石治疗输尿管上端结石手术，2个月后经B超、KUB、IVP显示肾积水明显减少。其余4例患者因输尿管迂曲狭窄，输尿管镜导入困难至境失败率高，对输尿管黏膜的损伤较大以至于手术预后疗效不好，其中有1例在术后3 d出现尿外渗、腹胀、尿性腹膜炎，被诊断为输尿管穿孔进而进行开放性手术，1周之后尿量恢复正常。52例手术后在1～3个月均获随访，27例经B超、KUB、IVP显示肾积水均有不同程度的减轻，18例行KUB、IVP检查显示：结石消失、输尿管未见异常，剩余17例肾积水消失恢复正常。详见表1。

表1 男、女比较（例）

3 讨论

气压弹道碎石技术是90年代初应用于临床的腔内碎石新技术，其能量转换无电能，产热较少，对组织器官黏膜损伤小且无常期影响，设备相对低廉，碎石效率强。但是上面也有提到输尿管镜气压弹道碎石配合体外碎石治疗输尿管上端结石手术68例有2例患者在手术后出现感染发热，4例患者手术预后差并伴有并发症的出现，总结原因主要有以下几种情况：①输尿管狭窄，输尿管镜导入困难以至于对输尿管黏膜损伤较大引起炎性反应；②输尿管上端结石与息肉黏结使手术者在使用脚压启动碎石机碎石时不易把握力度，其中有4例患者因输尿管瘘管引发尿外渗、腹胀、尿性腹膜炎；③在手术过程中因液压灌注泵水压过大或碎石探杆冲击力过大将结石粉碎后冲入肾盂，碎石清理不彻底引发炎性反应；④输尿管迂回弯曲致使插管较难。

综上原因可知成功导入输尿管导管是输尿管镜气压弹道碎石配合体外碎石治疗输尿管上端结石手术成功的关键，随着输尿管技术的迅速发展，95%以上的结石不在使用开放性手术治疗，在手术中术者动作尽量轻柔准确，针对有息肉包裹的结石可采用“上挑式”旋转入境法以减少对输尿管的损伤。针对输尿管迂回狭窄的患者可适度使用液压泵和常规留置内支架引流管、保持输尿管通常、操作视野清晰、防止结石上移和输尿管梗阻。关于输尿管镜气压弹道碎石并发症的发生率本组较低，其中只有2例，腔内操作过多是并发症发生的重要因素所以要应尽量减少腔内操作并且注意饮食。笔者认为：与液电、超声、激光碎石术相比输尿管镜气压弹道碎石配合体外碎石治疗输尿管上端结石术具有较高的疗效和可行性、安全、微创、操作不困难、碎石率高等特点，是值得在临床上推广应用的。

[1] 覃永佳.输尿管镜下治疗输尿管结石100例临床分析[J].右江医学,2011,39(3):287.

[2] 黄连饴,乔明洲,王春红,等.输尿管镜气压弹道碎石治疗输尿管中下段结石(附52例报告)[J].中国医学工程,2007,15(6):525.