高血压脑出血术后再出血的临床分析

唐雄伟，吴 军，贾孝军，龙 飞

（重庆市合川区人民医院 401520）

高血压脑出血（HICH）是神经外科常见的急症之一，起病急，危害大，致残率、病死率高。目前已有研究显示HICH外科规范化治疗优于内科规范化治疗的趋势。但术后再出血在很大程度上加重病情，是导致患者死亡的重要原因［1］。预防和正确处理再出血，对提高患者的预后及生存质量尤为重要。本院2005年1月至2012年10月共收治HICH并手术的患者337例，其中再出血患者33例（9.79%）。本文就其再出血原因及防治措施进行分析总结，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例符合1995年第四届全国脑血管病会议诊断标准。再出血33例，其中男19例，女14例，年龄45～78岁，平均66.4岁，均有长期高血压史，未服或未正规服用降压药，术前血压（150～250）/（100～160）mm Hg。其中基底节脑出血21例，脑室出血3例，脑叶出血7例，丘脑出血2例。出血量30～120mL。

1.2 临床表现 33例再出血病例中术后意识好转后再次加重22例，持续加重11例。术后患者出现躁动或躁动加重，血压突然升高，头痛、呕吐等症状重新出现或加重，意识障碍等症状加重。复查头颅CT提示术区再次出血。

1.3 本组术后再出血 术后立即复查头颅CT显示颅内血肿体积大于血肿排出量和残存量之和。血肿体积采用多田化公式计算，血肿量（mL）＝π/6×长轴×短轴×层面数。

1.4 统计学方法 所有数据均采用SPSS14.0进行χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 3种方式手术再出血结果 见表1。钻孔引流术再出血明显高于开颅及小骨窗开颅再出血的发生率。

表1 3种方式手术再出血结果

2.2 不同手术时间再出血结果 见表2。超早期及早期手术再出血的发生率明显高于其他时间手术发生率，见表2。

表2 不同手术时间再出血结果

2.3 术后血压大于180mm Hg或持续不稳定与低于180mm Hg再出血结果 见表3。术后血压持续升高或血压控制不稳定的再出血发生率明显高于术后血压持续低于180mm Hg发生率，见表3。本组33例患者中，再次手术28例，非手术治疗2例，放弃治疗3例；存活26例，死亡4例。其中28例再次手术，均采用开颅血肿清除术，2例脑室出血的患者给予冰生理盐水反复冲洗并灌注尿激酶，3例由于其他原因放弃治疗。

本组存活26例，死亡4例，存活患者随访1～2年，按照高血压脑出血ADL分级法分为5级：Ⅰ级，完全恢复社会生活2例；Ⅱ级，部分恢复社会生活或可独立进行家庭生活7例；Ⅲ级，家庭生活需要帮助，拄拐可行走10例；Ⅳ级，卧床不起，但意识清楚5例；Ⅴ级，植物生存状态2例。

表3 术后两种血压再出血情况

3 讨 论

HICH术后再出血是威胁患者生存、影响预后的重要因素［2］。文献报道其发生率为7.8%～26.7%。本组病例再出血发生率为9.79%。根据本组33例再出血病例的临床资料分析，总结其再出血原因及防治措施如下。

3.1 HICH术后再出血的原因

3.1.1 血压因素 本组病例中术后血压持续大于或等于180 mm Hg或血压控制不稳定的再出血发生明显高于术后血压持续小于180mm Hg的发生率。研究表明长期高血压可造成脑动脉尤其是小动脉硬化和透明样变性，使血管壁弹性丧失，韧度降低，导致血管壁在局部薄弱处形成许多粟粒状微型动脉瘤。HICH一般均为细小血管或微型、粟粒样动脉瘤出血［3］。HICH手术仅仅是清除脑内血肿，未完全清除所有的血管病变，术后患者持续高血压，或血压不稳定，骤升骤降，使长期病理改变的血管不能承受而致再出血。目前多数学者一致认为血压增高是HICH术后再出血的主要原因，特别是血压大幅波动是重要诱因［4］。有研究证实，术后收缩压持续大于或大于180mm Hg者与再出血有密切关系，再出血率明显高于收缩压小于180mm Hg的再出血发生率［5］。

3.1.2 手术方式的选择 本组病例中钻孔引流术再出血明显高于开颅血肿清除及小骨窗血肿清除。钻孔引流术治疗HICH只能暂时清除脑内血肿腔的血液，不能处理出血责任血管，未从根本上消除患者的发病基础［6］。另外穿刺部位不准确，穿刺针损伤脑组织及血管、抽吸血肿过多、过快，破坏了血肿压迫效应；拔针时左右摆动或反复穿刺均可造成再出血。开颅血肿清除术及小骨窗血肿清除术可在直视下彻底止血，不但可以在直视下清除血肿，最大限度减压，有效改善脑血液循环，减轻继发性损害，可挽救部分危重患者生命［7］。

3.1.3 手术时机的选择 根据本组病例的分析，超早期及早期手术的病例再出血发生率明显比晚期手术高。有临床研究表明，HICH一般在出血30min左右形成血肿，62%的患者在2h后不再继续出血［8］。黄广苏等［9］也报道，通过头颅CT进行回顾性研究表明，脑出血发病后3h内复查CT，有24%的患者可见血肿扩大，3～6h复查CT有11%的患者血肿扩大，6～24h内复查CT仅有5%的患者血肿扩大，24h后血肿扩大非常罕见。

3.1.4 其他因素 术中止血手术操作不熟练，动作粗暴，术中牵拉血肿腔用力过大。清除血肿时吸引力或范围过大，对于位置较深的血肿，术野暴露不充分，止血困难，止血不彻底，未能对出血动脉牢靠地电凝止血都可导致新的出血。糖尿病脑出血患者可增加术后再出血概率［10］。温冰涛等［11］认为脑出血后早期应用甘露醇可使颅内血肿增大的发生率明显增加，也可增加再出血的发生率。

3.2 HICH术后再出血的预防措施 HICH术后再出血在临床上多见，直接影响患者的预后，如何在术中及术后采取必要的防范措施，尽可能减少再出血发生具有重要临床意义。根据再出血的原因可采取以下预防措施。

3.2.1 术中和术后均重点控制高血压，防止血压剧烈波动，使血压维持在160/90mm Hg左右，在密切监测血压下可用微泵泵入乌拉地尔控制血压，也可在胃管内鼻饲卡托普利，必要时加用双氢克尿噻［12］；对顽固性高血压，可选用硝普钠降压。排除引起血压升高或血压波动的因素，术中麻醉保持平稳，术毕不要立即行麻醉复苏，让患者继续处于麻醉状态，回到重症监护病房后予呼吸机支持通气，若自主呼吸恢复并有烦躁，给予强力镇静剂（如咪唑安定），维持6～8h；及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，如估计患者短时间不能苏醒，早期行气管切开；拔除气管插管时动作要轻柔，防止患者剧烈呛咳；后期注意保持患者大便通畅；避免患者情绪激动或躁动；必要时可予镇静剂（如盐酸氯丙嗪及盐酸异丙嗪），给患者翻身拍背时动作要轻柔缓慢。

3.2.2 选择恰当手术方式 尽可能采用小骨窗清除血肿及开颅清除血肿，不但可清除血肿，达到减压的目的，还可在直视下彻底止血，尤其是在显微镜下进行手术。越来越多的临床研究显示，显微手术清除血肿更符合微创和安全原则［13］。钻孔引流手术时必须定位准确，最好再用软通道穿刺抽吸血肿，避免不必要的损伤，抽吸时不要过多、过快。

3.2.3 选择恰当手术时机 由于HICH在6h内可能出血增多，超早期手术特别是钻孔引流术再出血的发生增多，如病情允许尽可能在出血后6h手术，但遇到病情危急，大脑疝形成的患者必须立即手术，以挽救患者生命。

3.2.4 其他措施 钻孔引流时术前准确定位从最短途径开颅进入找到血肿，抽吸血肿不要过多过快，不要反复穿刺避免损伤出血；术中充分暴露血肿，手术尽可能在显微镜下进行，必要时可适当延长脑皮层切口，扩大术野，手术操作轻柔，不要过度牵拉；血肿清除只能在血肿腔内进行，避免吸到血肿腔及周边水肿脑组织形成新的创面出血，血肿清除速度不能太快；对活动性出血点，用电凝止血，认真辨认并用双极电凝器对脑出血责任动脉可靠止血，创面用止血纱布或明胶海绵贴附，将血压适当升高，观察术野有无渗血，检查止血是否可靠；留置颅内引流管在血肿腔中间，不能太深（导致损伤出血）或太浅（导致引流不充分）。术后早期不用甘露醇脱水，脑出血后早期应用甘露醇可使颅内血肿增大的发生率明显增加，一般术后8h内不用脱水剂；有糖尿病的患者术后加强干预治疗，控制血糖在8 mmol/L以下能有效减少脑出血术后再出血的发生。

3.3 HICH开颅术后再出血的处理 HICH术后应严密观察病情变化，特别是颅内压、意识、瞳孔、生命体征变化和颅内引流管引流情况，对怀疑有再出血者，及早果断行CT复查，及时发现处理术后再出血。一旦诊断明确，根据出血量大小而采取再次手术清除血肿或保守治疗。本组3例因家属要求放弃治疗，另外2例因血肿量较小从引流管注入尿激酶溶解血肿，疗效满意，其余28例血肿量较大，及时再次手术清除血肿并可靠止血。抢救成功26例，死亡4例。

HICH术后再出血与许多因素有关，特别是与术后血压的控制、手术时机及手术方式的选择密切相关。术后应严密观察，及时处理，尽力挽救患者的生命，提高患者的生存质量。

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