子宫动脉栓塞介入治疗难治性产后出血的临床观察

陈 冰，任东平，侯朝晖（解放军空军总医院妇产科，北京 100142）

世界卫生组织统计全球每年约有1 400万例产后出血发生，占孕产妇死亡的1/4，所以，产后出血是导致孕产妇死亡的主要原因之一。随着我国经济水平和生活质量的提高，以及医疗卫生技术的发展，产后出血发生率降低，发生率为5%～10%，占我国产妇死亡人数的49.9%［1］。2009年10月至2012年10月本科室采用子宫动脉栓塞介入治疗难治性产后出血，临床疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年10月至2012年10月收集采用子宫动脉栓塞介入治疗（观察组）和子宫切除术治疗（对照组）难治性产后出血患者各40例。观察组年龄21～37岁，平均（27.81±3.79）岁；孕周36～41周，平均（39.11±0.46）周；产次：初产妇32例，经产妇8例；出血量1 500～3 500mL，平均（1 602.93±78.33）mL；生产方式：经阴道自然分娩28例，剖宫产12例；产后出血原因：宫缩乏力25例，胎盘因素10例，剖宫产术后5例。对照组年龄22～36岁，平均（28.07±3.72）岁；孕周36～41周，平均（39.03±0.44）周；产次：初产妇33例，经产妇7例；出血量1 500～3 500mL，平均（1 620.31±75.85）mL；生产方式：经阴道自然分娩27例，剖宫产13例；产后出血原因：宫缩乏力24例，胎盘因素11例，剖宫产术后5例。两组患者在年龄、孕周、产次、出血量和产后出血原因等方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 难治性产后出血诊断标准［2］（1）经按摩子宫，使用宫缩剂，静脉推注钙剂，阴道分娩后检查软产道和胎盘，剖宫产术中热盐水湿敷子宫等各种保守治疗无效；（2）出血速度快，胎儿娩出后1h内出血超过1 500mL；（3）出血已导致凝血功能障碍或多器官功能衰竭。

1.3 治疗方法 观察组：子宫动脉栓塞介入治疗。患者在心电监护下行常规消毒、铺巾及局部麻醉，采用Seidinger穿刺技术于右股动脉置管。患者如果已发生休克，经导管鞘快速注入400～800mL代血浆给予纠正。随后应用导丝引入5F－cobarI导管，插入腹主动脉下段分叉水平上1～3cm处，以6mL/s的速度注射显影剂12mL，并摄取数字减影脑血管造影影像，明确髂内动脉和子宫动脉走向，以及出血部位。然后将导管插入出血侧子宫动脉，选择直径710～1 000μm的明胶海绵颗粒，缓缓注入栓塞出血靶动脉，栓塞完毕行髂内动脉造影证实出血停止。拔出导管，穿刺点压迫止血15min，局部加压包扎，送回病房，继续给予抗生素预防感染、补液及对症支持治疗。对照组：采用子宫切除术，其中29例行子宫次全切术，11例行子宫全切术。

1.4 观察指标 止血有效率、手术时间、术后下床活动时间、术后住院天数和术后并发症等。

1.5 统计学方法 数据采用SPSS 13.0统计软件进行处理，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者止血有效率比较 观察组患者均一次性栓塞成功，39例止血成功，止血有效率为97.50%；对照组38例止血成功，止血有效率为95.00%。两组止血有效率差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 两组患者手术时间、术后下床活动时间和术后平均住院天数比较 见表1。观察组患者手术时间、术后下床活动时间和术后平均住院天数等均少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 两组手术时间、术后下床活动时间和术后平均住院天数±s，n＝40）

表1 两组手术时间、术后下床活动时间和术后平均住院天数±s，n＝40）

组别 手术时间（min）术后下床活动时间（h）术后平均住院天数（d）39.68±7.93 3.14±1.01 7.41±2.24对照组观察组85.20±8.73 5.09±1.24 12.46±2.57

2.3 两组患者术后并发症比较 观察组患者术后发热、疼痛、感染及继发性贫血等发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。两组患者发热、疼痛及感染经对症治疗后均好转；栓塞后并发症未予特殊处理，3～7d自行缓解。

表2 两组患者术后并发症比较［n（%），n＝40］

3 讨 论

产后出血是分娩期严重的并发症，在我国产后出血一直是引起孕产妇死亡的首要原因，尤其是边远落后地区。产后出血的原因有子宫收缩乏力、软产道裂伤、胎盘因素及凝血功能障碍，可以合并存在，也可互为因果。本研究结果显示，宫缩乏力是主要原因，80例患者中共有49例。产后出血治疗方法目前较多，如B－Lynch缝合、结扎双侧子宫动脉及髂内动脉、经导管动脉栓塞术和子宫切除术。本科室采用子宫动脉栓塞介入治疗难治性产后出血，止血有效率为97.50%，与子宫切除术一致，并且手术时间和住院时间明显缩短，患者可以早期下床，有利于术后康复。

3.1 子宫动脉栓塞介入治疗难治性产后出血的可行性 胎儿娩出1h内出血量超过1 500mL，传统保守治疗难以奏效或已导致凝血功能障碍、多器官功能衰竭者，须尽快予手术彻底止血。传统的子宫次全切除术或子宫全切除术治疗难治性产后出血，虽然具有较好的止血效果，但是以器官的丧失为代价。子宫切除一方面会造成产妇从此失去生育能力，另一方面子宫作为一个具有内分泌功能的器官，切除可使骨质疏松、更年期综合征、冠心病发病年龄提前，常不能被育龄妇女接受［3］。介入治疗学属于介入放射学的一个分支，现已被广泛开展。子宫动脉栓塞介入治疗经皮从股动脉插管造影，注射一种能被吸收的栓塞剂，使出血动脉栓塞从而达到止血的目的。海绵状框架内可被红细胞填塞，在血管内引起血小板凝集和纤维蛋白原沉积，也可引起血管痉挛，帮助血管栓塞［4］。由于有卵巢动脉存在，而且动脉栓塞未破坏卵巢内正常的血管网，因此不影响卵巢功能［5］。

3.2 子宫动脉栓塞介入治疗难治性产后出血的优势 （1）创伤小。子宫动脉栓塞介入治疗经皮从股动脉插管即可完成手术，避免了开腹手术的创伤，为患者术后早日康复奠定了基础。（2）止血准确。通过血管造影，可以准确了解盆腔出血部位，血管栓塞成功率高，并且可重复栓塞。（3）手术时间短。子宫动脉栓塞介入治疗步骤简单，并且通过造影直接对出血的血管进行栓塞，从而避免治疗的盲目性，为抢救患者赢得了时间。（4）有利于凝血功能障碍者。有凝血功能障碍的患者是剖腹探查的绝对禁忌证，子宫动脉栓塞介入治疗仅需穿刺股动脉，创面小、出血少，且股动脉表浅，易于压迫止血［6］。（5）满足患者要求。子宫动脉栓塞介入治疗保留了子宫，满足患者保留生育功能和追求性生活质量的需要。

3.3 子宫动脉栓塞介入治疗难治性产后出血的注意事项

（1）严格掌握手术适应证与禁忌证。血管性介入治疗无绝对禁忌证，但是对造影剂过敏，严重凝血功能障碍等患者治疗时应慎重。（2）选择栓塞双侧髂内动脉前干。平时宫体中部的丰富交通支大部分处于关闭状态，但双侧子宫动脉无法供血时交通支瞬间开放；部分出血动脉来自卵巢动脉、阴道动脉、阴部内动脉和其他变异分支。因此对于出血量大、出血部位弥散者，为迅速止血可选择髂内动脉栓塞［7］。（3）合理选择栓塞剂。目前首选的栓塞剂为明胶海绵，其无毒、无抗原性，可吸收，10～20 d血管再通［8］。可吸收明胶海绵颗粒仅能栓塞末梢血管以上的管腔，可保证毛细血管平面侧支循环的通畅，子宫壁不致发生缺血坏死。（4）并发症的防治。动脉栓塞后，因组织缺血可出现栓塞后并发症，出现子宫部位及臀部不适，一般无需处理，3～7d自行缓解。发热及感染者栓塞时动脉内可注入抗生素，术后再静脉给予抗生素。

综上所述，难治性产后出血病情常凶险，迅速有效止血是挽救患者的主要目的。子宫动脉栓塞介入治疗具有快速、有效、创伤小、恢复快和不良反应少等优点，值得临床推广应用。

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