SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的小切口内固定治疗

丁 徐 吴子征 张东华

(上海交通大学附属上海市第一人民医院宝山分院骨科，上海 200940)

SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的小切口内固定治疗

丁 徐 吴子征 张东华

(上海交通大学附属上海市第一人民医院宝山分院骨科，上海 200940)

目的探讨跟距关节外侧小切口下复位克氏针及可吸收钉棒固定治疗SandersⅡ型、Ⅲ型跟骨关节内骨折的手术方法和治疗效果。方法对43例(46足)涉及距下关节后关节面跟骨骨折实施小切口切开复位内固定。按Sanders分型，Ⅱ型34例、Ⅲ型19例。切口采用平行距下关节的外踝尖下方的横切口，长约3cm，显露塌陷关节面，复位后以克氏针及数枚可吸收钉棒进行固定。结果随访10～18个月、平均13.2个月，按Maryland足部评分系统评价手术效果，优良率为82.6%。术后后关节面、Böhler角均得到良好的恢复。结论采用外踝下跟距关节外侧小切口创伤小、操作简单、复位理想、固定可靠、疗效满意，避免了传统跟外侧切口带来的并发症。

跟骨骨折；可吸收性植入物；小切口

跟骨骨折是临床上常见的骨折，其关节内骨折约占75%，通常认为其功能恢复较差；关节内骨折保守治疗几乎无法达到解剖复位，容易造成骨折的畸形愈合及骨关节炎。现临床上较多地应用切开复位钢板螺钉内固定治疗治疗关节内骨折，可以获得较好固定，但术后或多或少的存在软组织并发症[1]。本院从2008年8月至2011年6月应用小切口切开复位可吸收钉棒加克氏针固定治疗治疗跟骨骨折患者43例46足，取得了较满意的疗效，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

累及跟骨后关节面骨折43例，男31例，女12例；年龄24～64岁，平均38.3岁；其中3例为双侧跟骨骨折，共46足；所有患者术前均行跟骨侧位、轴位片以及跟骨冠状位CT扫描。根据CT扫描结果进行Sanders[2]分型，其中Ⅱ型32足（ⅡA型12足，ⅡB型14足，ⅡC型6足），Ⅲ型14足（ⅢAB型6足，ⅢAC型8足）。

1.2 手术方法

伤后3～7d，全身情况稳定、局部肿胀减退后手术，采用腰麻或连续硬膜外麻醉，使用气压止血带，患者俯卧位。以外踝尖、跟距关节、跟骰关节为参照，于跟距关节下1cm处，做短横行切口，长约3cm。切开筋膜，暴露腓骨长、短肌肌腱和腓肠神经，将其向上侧牵开。继续向深层分离，暴露距下关节，直视下对后关节面移位骨块进行复位，将骨膜剥离器插入到跟骨外侧壁的骨折线内，撬拨关节面塌陷骨片使之复位，恢复Gissane角，空腔使用同种异体骨植骨填充。跟骨结节处穿斯氏针牵引，恢复Böhler角及跟骨高度，同时挤压纠正跟骨宽度。透视了解跟骨的复位情况，用2.5mm克氏针沿跟骨纵轴固定跟骨和距骨，于关节面下方交叉置入数枚可吸收棒支撑植骨，自外侧向载距突方向拧入可吸收螺钉固定维持跟骨宽度，如有跟骨前部则予以可吸收螺钉轴向固定，克氏针折弯后留于皮外。全层缝合切口，术后加压包扎，不放置引流，应用石膏托外固定。

1.3 术后处理

术后取平卧位，下肢抬高，用抗生素2～3d，石膏托固定4周，4周后扶双拐下地行走，患肢不负重，8周左右拔除克氏针；12周左右开始扶拐部分负重，逐步过度到完全负重行走。术后随访时间为10～18个月。

2 结 果

2.1 疗效评定

患足功能按照Maryland足功能评分标准[2]进行评估，评价患者术后功能的优良率。Maryland足部评分包括主观疼痛与患足功能，优评分为90～100分；良评分为75～89分；可评分为50～74分；差评分＜50分。

2.2 疗效结果

本组43例46足跟骨骨折患者经10～18个月随访，平均13.2个月，骨折均获得愈合，绝大部分患者的足外形良好，无明显跛行。术后无1例出现腓肠神经及腓骨肌腱损伤并发症，无切口感染、血肿、切口裂开及软组织问题，复查X线片示距下关节恢复平整，Böhler角恢复正常；术前Böhler角为（8.23±6.94）°，术后为（29.45±5.52）°，P值＜0.01。Maryland足部评分，优16例，良22例，可7例，差1例，优良率为82.6%。典型病例见图1。

图1 跟骨骨折典型病例（a：术前；b：CT扫描；c：术后1周）

3 讨 论

跟骨骨折是最常见的跗骨骨折，约75%为关节内骨折。通常因足跟部突然受到高能量的外伤，多为直接暴力所致，常见的损伤机制为高处坠落伤，车祸及工业损伤等。跟骨骨折导致跟骨长度、宽度及高度发生变化，距下关节面破碎不平整，跟骨轴侧向成角，Böhler角减小、消失或反角，Gissane角缩小或增大。故治疗跟骨骨折的目的是恢复后足正常的解剖关系及生物力学特性，避免造成不良后果[3]。对于SandersⅠ型骨折，大多可采取保守治疗，而SandersⅡ、Ⅲ、Ⅳ型骨折通过闭合复位外固定通常不能达到关节面的理想复位，时常发生畸形愈合并影响行走功能，因而多采用手术切开复位固定治疗。

跟骨骨折手术治疗的目的在于恢复跟骨的高度(Böhler角)，宽度及距下关节后关节面的平整。其中最重要的是后关节面的复位[4,5]。有生物力学研究表明后关节面即使有1～2mm的轻微的不平整都将引起距下关节负重显著改变，负重的变化将造成距下疼痛及创伤性关节炎；而进一步随访会发现关节面复位程度直接影响手术疗效，即使是CT扫描下见到的轻微关节面不平整，都会造成日后持续性疼痛和创伤性距下关节炎[3]。因此，后关节面骨折的复位成为跟骨骨折治疗的关键点。

目前国内普遍采用跟骨外侧扩大“L”形切口及跟骨钢板内固定，该手术切口及内固定方法几乎成为标准术式，尽管钢板的应用使骨折更很容易固定，但由于跟骨钢板体形大，因此手术切口相对较大，软组织剥离较多，长时间牵拉皮瓣容易引起缺血损伤造成皮瓣坏死，增加感染机，约有22%的切口存在并发症。

应用外侧小切口能够直接显露距下关节面及塌陷的骨折块，结合透视下跟骨结节牵引复位Bohler’s角及跟骨高度，跟骨后关节面行撬拨复位并植骨，将移位的跟骨关节面抬起后植骨，辅以可吸收钉棒支撑复位的关节面，从而达到微创治疗的目的。手术切口小，不需皮瓣剥离，软组织损伤小，切口并发症少。

本手术方法主要适用于跟骨SandersⅡ型骨折，尤其是后关节面有较大骨折块；也可适用于后关节面部分压缩、塌陷不严重的SandersⅢAB、ⅢAC型骨折。术前要仔细分析冠状位CT等影像资料，了解主要骨折块的数量及移位方向，以确定克氏针及可吸收螺钉的进针位置及方向。术中应当尽量做到跟骨关节面的解剖复位，复位后关节面应用可吸收棒来支撑，可吸收棒要足够长，多枚交叉，形成多点支撑；而对于恢复关节面后留下骨的缺损，宜行充分植骨，采用同种异体骨，与自体骨类似具有一定的强度、良好的组织相容性及骨诱导能力，有利于骨折的早期愈合。固定骨折块可以使用可吸收螺钉，钉宜略粗，确保足够长的螺钉通过骨折线，一般采用5.5mm全螺纹可吸收螺钉，以保证螺钉固定强度。

SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折使用传统的钢板内固定创伤较大，术后并发症较多；外侧小切口结合可吸收钉棒固定，功能良好，创伤小，恢复快，并发症少，避免二次手术，有效减少治疗费用。但克氏针固定效果有限，可吸收螺钉固定强度不如较钢板螺钉，因此术前应仔细研究X线及CT等影像学资料，严格把握本手术适应证，术后应予以适当外固定及避免过早负重，防止关节面再次塌陷。

[1] 刘英民,朱志强,王雪冰,等.跟骨骨折的手术治疗[J].中国骨伤, 2007,20(8):556-557.

[2] Sanders R,Fortin P,DiPasquale T,et al.Operative treatment in 120 displaced intra articular calcaneal fractures. Results using a prognostic computed tomography scan classification[J].Clin Orthop Relat Res,1993(290):87-95.

[3] 俞光荣,燕晓宇.跟骨骨折治疗方法的选择[J].中华骨科杂志, 2006,26(2): 134-141.

[4] Kocis J,Stoklas J,Kalandra S,et al.Intra-articular calcaneal fractures[J].Acta Chir Orthop Traumatol Cech,2006,73(3): 164-168.

[5] 王振虎,彭阿钦,潘进社,等.跟骨后关节面骨折后接触特征改变[J].中华实验外科杂志,2005,22(5): 630.

R683.4

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1671-8194（2013）12-0204-02