恙虫病早期误诊的原因分析

邱 庆

（广西北流市西埌镇中心卫生院，广西 北流 537405）

恙虫病早期误诊的原因分析

邱 庆

（广西北流市西埌镇中心卫生院，广西 北流 537405）

目的分析恙虫病的临床特点及误诊原因，以提高早期诊断率。方法回顾分析15例误诊病例的临床资料。结果32例恙虫病患者入院时有15例被误诊为其他疾病，误诊率为46.9%(15/32)，该病易误诊为急性呼吸道感染性疾病、支气管炎、肺炎、败血症、腹股沟淋巴结炎和脑炎等。结论误诊原因主要：①临床医师对本病流行病学资料不了解；②没有进行祥细的体格检查；③症状、体征不典型；④对血清学检查变形杆菌OXk阳性率出现的规律认识不足。因此，加强对医务人员的恙虫病知识培训，特别加强对发热原因不明患者的检查，才能减少恙虫病误诊、漏诊。

恙虫病；误诊；原因；分析

恙虫病主要散发于我国东南沿海及西南地区。近年来，由于农村经济卫生条件较差，乡镇医院收治恙虫病逐年增多，因其早期症状及体征复杂多变，且临床医师经验缺乏，所以极易误诊。现将对2010年1月至2012年12月收治32例恙虫病患者进行总结。

1 资料与方法

1.1 一般资料

32例恙虫病患者均来自农村，男17例，女15例，年龄6～78岁，青壮年为主。一年四季均有发病，其中6～10月份占88.3%。所有病例发病前1～3周有田间或草地接触史。多数自发病后7d内就诊。

1.2 诊断标准

所有病例均符合《实用内科学》第13版的诊断标准[1]。

1.3 临床表现

突发起病，畏寒、高热、头痛、全身痛、面部潮红、结膜充血、咳嗽、胸痛，体温最高在39～40.5℃，多为稽留热或弛张热。15例出现咳嗽、咳痰等呼吸道症状。其他症状见表1。

表1 症状及体征(n，%)

1.4 体征

所有患者均有焦痂：1枚者24例，2枚者8例。多发生在隐蔽部位。主要分布依次在腹股沟、会阴、腋窝、国窝和前胸部。其他体征见表1。

1.5 实验室检查

血常规：血白细胞4～10×109/L者17例，白细胞＞10×109/L者8例，白细胞＜4×109/L者7例，尿蛋白（+-～+++）者9例，肝功：丙氨酸转氨酶升高者10例，胸片：两肺有小片状模糊影者4例。

1.6 误诊情况

恙虫病误诊率非常高，占全部病例的46.9% (15/32)。发病第1周误诊率为34.4%(11/32)， 第2周误诊率为12.5%(4/37)，＞2周误诊率为3.1% (1/32)。本组误诊15例，曾在门诊就诊，经常规治疗无效而住院，误诊为上呼吸道感染6例，支气管炎4例，肺炎2例，败血症、腹股沟淋巴结炎和脑炎各1例。见表2。

表2 15例恙虫病被误诊的疾病种类（n，%）

2 结 果

治疗与转归：本组患者被确诊后，给予阿奇霉素治疗，成人0.5g/d，儿童5～10mg/(kg·d)，静脉滴注射，1次/天，体温正常后改口服，成人0.5g/d，儿童5mg/(kg·d)，1次/天，连续3d。复查血常规、尿常规、肝功及胸片均恢复正常，治愈率达100%。

3 讨 论

恙虫病是由恙虫病立克次体引起的一种急性自然疫源性传染病。鼠类是主要传染源，恙螨是唯一的传播媒介。其基本病理变化为血管周围炎、小血管炎以及小血管血栓形成[2]，由立克次体的毒素所引起。当人们被受感染的恙螨幼虫叮咬后，恙虫立克次体乃由咬伤处直接或经淋巴管进入血循环，引起全身器官病变。临床特征为恙螨叮咬潮湿且有汗味部位，形成溃疡或焦痂、高热、皮疹、淋巴结肿大、肝脾大及周围血液白细胞数减少[3]。临床表现多样化、复杂化，导致该病早期误诊的情况非常普遍。最常被误诊的疾病为急性上呼吸道感染，占所有被误诊病例的40.0% (6/15)；其次可被误诊为支气管炎、肺炎、败血症、腹股沟淋巴结炎和脑炎。分析原因有：

3.1 医师对恙虫病认识不足

首诊医师对恙虫病的流行病学特点及复杂多样的临床表现认识不足，警惕性不高。恙虫病以秋冬季传染病为主，恙螨为主要传播媒介，黑线姬鼠为主要传染源，人在野外活动、接触恙螨后发病[4]。恙虫病早期以急性发热、高热、咳嗽为主要特点，症状与呼吸道感染相似，而秋冬季后呼吸道感染病例增加，本组误诊急性上呼吸道感染6例，支气管炎4例，可证明此点。

3.2 体格检查不仔细

秋冬季节气候已转冷，患者暴露不方便，特别是焦痂或溃疡部位在腋窝、腹部、外生殖器、肛门、腹股沟，患者查体不接受，无法发现特异性焦痂或溃疡，导致临床误诊。

3.3 症状、体征不典型

恙虫病的皮肤溃疡和焦痂，一般出现于发病后3d以内，如果在发病后3d内没有特征性的溃疡和焦痂出现，可能容易被次要症状和体征掩盖而误诊为其他疾病。另外年老体弱者对疾病的反应能力、免疫功能均低下，对恙虫病毒素作用反应差[1]，其症状体征表现不典型，容易造成误诊。

3.4 对外斐试验认识不足

患者的血清可与变形杆菌抗原发生凝集反应，为目前诊断恙虫病广泛应用的血清学检查方法。血清学检查中变形杆菌OXk阳性最早出现于第4日，第1周约1/3阳性，第2周末约60%，第3、4周高达80%～90%，变形杆菌OXk阳性率的出现随病程逐渐升高。发病后给予抗生素治疗，滴度可延迟出现，有10%的患者始终变形杆菌OXk阴性。在第1周内仅9例阳性，阳性率为28.13%。临床医师过分看重外裴反应结果，导致误诊。故OXk阴性亦不能排除恙虫病，应多次复查。

本文通过回顾性分析15例恙虫病患者的临床资料，发现临床误诊病例中在早期均有恙虫病的临床特点。因此笔者认为，首先加强对医务人员的恙虫病知识培训，提高对本病的认识。其次认真、祥细对患者进行体格检查，注意皮肤有否皮疹、焦痂或溃疡及淋巴结特别是腹股沟会阴外生殖器等隐蔽且患者羞于启齿部位。对于不明的原因发热患者，不论是否在恙虫病的流行季节，在应用抗生素无效时，应首先考虑到可能是恙虫病。对高度怀疑而无典型症状者应给阿奇霉素，可进行诊断性治疗及反复多次检查外斐反应（OXK），以利于早期确诊。

[1] 陈灏珠,林果为.实用内科学[M].13版.北京:人民卫生出版社, 2009:202-224.

[2] 彭文伟.传染病学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2003:118-121.

[3] 杨绍基,任红.传染病学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008: 134-139.

[4] 李静,李晓燕,刘运喜.我国恙虫病流行病学及其传播媒介研究进展[J].实用预防医学,2005,12(5): 1251-1253.

R376+.2

B

1671-8194（2013）12-0110-02