脐静脉置管137例临床分析

杨祖铭 周 景 王三南 马月兰 杨晓路 朱梅英

（苏州市立医院本部新生儿科，江苏 苏州 215002)

脐静脉置管137例临床分析

杨祖铭 周 景 王三南 马月兰 杨晓路 朱梅英

（苏州市立医院本部新生儿科，江苏 苏州 215002)

目的 探讨脐静脉置管在新生儿重症监护室的临床应用。方法 对我科新生儿重症监护病房2011年7月至2012年12月脐静脉置管情况进行回顾性分析。结果 137例新生儿进行了脐静脉置管，134例（97.8%）为极低或超低出生体质量儿，另外3例为Rh血型不合溶血病换血1例、难治性低血糖1例和重度窒息复苏1例。106例（77.4%）导管位置在右心房和下腔静脉连接处，正常使用7～14d，27例（19.7%）置管不顺利，留置深度在4～5cm，短期使用3～5d，4例（2.9%）置管失败。133例送检导管末端培养，5例（3.8%）导管末端细菌培养阳性，血培养为同一细菌生长3例（2.3%）。5例阳性导管留置时间均较长，置管平均时间10.8d。结论 脐静脉置管是新生儿重症监护的重要技术，用途广泛，尤其在极低和超低出生体质量儿出生早期（7～10d）可以推广使用。

脐静脉置管；新生儿；新生儿重症监护

脐静脉置管（UVC）是新生儿重症监护的重要技术，近年来随着国内新生儿医学、围产医学的飞速发展，早产儿尤其是极低和超低出生体质量儿存活率逐年提高，这项技术在临床上的作用逐渐显现出来，简便、快速、安全的开通静脉通路，能够提高抢救和治疗成功率，减轻反复静脉穿刺的痛苦。我科新生儿重症监护病房（NICU）自2011年7月起开展这项技术以来，取得了良好的效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

自2011年7月至2012年12月我科NICU共进行脐静脉置管术137例，主要对象是出生体质量≤1500克的极低和超低出生体质量儿。

1.2 方法

脐静脉置管均需要家属签署治疗同意书，签字同意后进行操作。患儿仰卧在远红外操作台上，固定四肢，监测呼吸和脉氧。导管插入深度采用公式法[1,2]：脐带残端（cm）+（kg×3+9）/2，参照实用新生儿学第四版的方法[3]，操作在严格无菌技术下进行，常规消毒脐带残端及脐部周围皮肤，铺巾，在脐带根部先系一根消毒棉线，以防切断脐带后出血，松紧以不出血为宜，然后切断多余的脐带，尽量使断端平整，便于观察血管，保留1.0cm脐带残端，导管采用美国UATH公司的脐血管导管，体质量≤1500g使用3.5 Fr型号，体质量＞1500g使用5.0 Fr型号，用肝素生理盐水（1U/mL）充满导管，排空气体，在插入导管时尽量轻柔，以免穿透脐静脉管壁，行进时导管方向略偏向患儿身体右侧，遇到阻力时不能使用暴力，应退回较低位置调整方向和角度重新进入，到达预期深度，观察回抽血流通畅后，将导管脐带端用消毒的创可贴黏贴固定，然后用4-0丝线将创可贴与脐残端缝合。行床边X线观察导管位置，理想位置在T8～T10，对应于右心房和下腔静脉连接处。如果导管位置在肝脏静脉、门静脉或打折，将导管退回到低位（深度4～5cm处），回抽血流通畅处，重新用创可贴和缝线固定，短期使用3～5d。置管成功后连接输液泵，按照中心静脉置管常规进行护理和维持静脉通畅，发现问题及时汇报医师。

2 结 果

2.1 一般情况

在本研究期间共进行137例脐静脉置管术，其中男76例，女61例；134例（97.8%）为极低或超低出生体质量儿，胎龄26～35周，体质量350～1500g；另外3例为Rh血型不合换血1例、难治性低血糖、巨大儿1例和在产房内置管复苏重度窒息1例。（表1）

表1 一般情况的比较

2.2 导管留置情况

106例（77.4%）床边X线定位导管末端位置T8～T10，对应于右心房和下腔静脉连接处，正常使用7～14d，平均（8.5±2.2）d，27例（19.7%）置管不顺利，留置深度在4～5cm，短期使用3～5d，4例（2.9%）置管失败。Rh血型不合换血的患儿脐静脉置管导管深度为5cm，作为血液输入通路，同时进行脐动脉置管，X线定位在T7位置，作为血液输出通路，脐动静脉置管在换血术后均及时拔除；产房重度窒息复苏患儿脐静脉置管为短期使用，在生后第4d病情好转后拔除；1例难治性低血糖、巨大儿脐静脉置管导管末端在T8～T9位置，作为中心静脉输注高浓度葡萄糖，在生后第9天病情好转后拔除。

2.3 合并症

脐部渗血7例（5.3%），脐部出血1例（0.7%），脐静脉走行腹壁出现红肿2例（1.4%），腹胀8例（6.0%），NEC 1例（0.7%），未出现心律失常、门静脉栓塞、空气栓塞、肝脏脓肿、心包积液和胸腔积液等合并症[4-7]。

2.4 导管末端培养结果

133例拔管后送检导管末端培养，临床有感染表现者同时送检血培养，结果导管末端细菌培养阳性5例（3.8%），3例表皮葡萄球菌，1例肺炎克雷白菌，1例黏质沙雷菌，血培养阳性3例（2.3%），且与导管末端培养为同一细菌，1例表皮葡萄球菌，1例肺炎克雷白菌，1例黏质沙雷菌。另外2例导管末端细菌培养表皮葡萄球菌患儿临床无感染征象。5例阳性导管留置时间均较长，平均10.8d，1例肺炎克雷白菌为置管第9天，1例黏质沙雷菌为置管第10d，2例表皮葡萄球菌置管时间为置管第11天，另1例表皮葡萄球菌为置管第13天。

3 讨 论

脐静脉在胚胎发育早期是左右两根，当胚胎发育到6周时，右侧脐静脉逐渐消失，左侧脐静脉沿着肝镰状韧带边缘上行，在肝脏入口处分为两个分支，较大的分支与门静脉连接，较小的分支继续向头端延伸，成为静脉导管，静脉导管约1～2cm长，终止于左侧或中间的肝静脉，非常靠近下腔静脉的连接处。出生后脐静脉逐渐闭塞纤维化，在肝镰状韧带下缘形成肝圆韧带，静脉导管形成静脉韧带。脐静脉置管时，导管先后经过脐轮部、脐静脉、左侧门静脉、静脉导管、左侧或中间肝静脉、下腔静脉，最后到达右心房。在前后位胸片上看，导管在上行过程中，轻微弯向肝脏右侧，然后进入心脏，达到T8～T9位置，在侧位片上，导管呈“S”向上通过肝脏，达到右心房[8]。

自从Diamond[9]在1947年通过脐静脉置管交叉换血抢救血型不合溶血病的新生儿以来，脐静脉置管已经成为国外NICU救治早产儿的常规技术，应用极为广泛，形成了一整套的技术方法和管理策略[10-12]。脐静脉置管的优点是置入容易、操作快捷以及管径相对较粗。脐静脉作为联接胎儿和母体的营养通道在刚刚出生结扎后尚未完全闭锁，相对于皮肤体表的外周静脉而言，管径粗，管壁厚，可作为中心静脉通路的选择。有报道[13]称首次置入脐静脉的成功率为92%，但是只有76%到达相对理想的位置（在下腔静脉和右心房处）。很难通过静脉导管的占11%，有24%导管进入了肝脏或进入了更低的位置。依据影像学[14-15]的资料，最佳位置是位于前后位胸片T8-9，但是右心房-下腔静脉连接处并不总是和骨性标志保持一致的。导管达到T6或更高位置表明进入了心脏，T7有82%的可能在右心房内，如果导管在T7及以上有45%的可能性是置管位置偏高了，在T8-9则表示90%可能在右心房和下腔静脉连接处，T11及以下表明导管接近了静脉导管的近端，过低的置管位置说明导管可能在肝脏内、门静脉、静脉导管甚至还在脐静脉内。最近的研究显示[16,17]，超声用于UVC导管头端位置定位更优越于X线定位，超声定位的敏感性和特异性分别是96.4%和93.9%，而X线定位是66.7%和63.0%，因为超声的无创性和便捷性，在新生儿重症监护室的应用前景良好。本研究中置管成功133例，成功率为97.1%，106例（77.4%）达到相对理想位置，27例（19.7%）很难通过静脉导管或进入了肝脏，最终留在较低的位置短期使用。4例（2.3%）置管失败的原因有3例是发生在宫内生长发育迟缓的患儿，脐带特别细而且异常扭曲，导管在脐轮部就很难进入，推进力度稍大就容易发生穿透静脉管壁进入夹层，导致置管失败。另1例是脐静脉发育畸形，脐带根部有血管瘤形成，在脐带断端平面难以辨别脐血管位置，脐静脉开口不清，钝性分离组织和扩张血管开口失败而放弃置管。

脐静脉置管传统的适应证包括：复苏的紧急静脉通路、换血、TPN或者一些药物的静脉通道以及用于中心静脉压力的监测[18-20]。脐静脉置管随着低体质量儿的增加、更多侵入性操作以及科技材料的进步使用频率在逐渐增加。国外一项研究报道脐静脉置管占总静脉通路的85%，各NICU在使用频率和适应证上略有不同。本研究中134例（97.8%）为极低或超低出生体质量儿，另外3例为Rh血型不合换血1例、难治性低血糖1例和重度窒息复苏1例。国内吴燕云等[21]的报道，脐静脉置管在超低和极低出生体质量儿的应用效果良好，主要用于输注高渗营养和输血，减少了反复静脉穿刺、高渗液体外渗等情况的发生，为远期治疗保留了血管通路。

UVC很多并发症的发生是由于低位的导管进入肝脏并且有高渗的液体进入门脉系统造成的[22-24]。门静脉发生血栓的危险性增加是由于异常位置的导管造成了内膜的损伤，进而血流缓慢发生血栓。血栓形成在导管异位发生率为25%，而正常位置的发生率为1.3～3%。其他报道的并发症包括空气栓塞、静脉炎、骨髓炎和肠穿孔。双侧乳糜胸可发生于置管位置过高导致的上腔静脉血栓形成。脐静脉相关败血症约为3%[25-27]，脐静脉置管是新生儿败血症单一的高危因素，尖端定植可高达60%，葡萄球菌感染时最常见的细菌，占71%。其中凝固酶阴性的葡萄球菌感染43%，金黄色葡萄球菌28%，革兰阴性菌21%。UVC置管的时间长短与中心静脉相关性血流感染（CLABSI）成正相关，Butler等[11]的研究发现，＞7d的UVC与≤7d的UVC相比，CLABSI的相对危险性要高5.48倍。本研究脐静脉导管相关败血症3例（2.2%），且阳性病例均发生在置管时间较长的情况下，提示临床应用脐静脉置管时间应适当缩短，位置理想的置管放置7～10d比较安全。

总之，脐静脉置管是新生儿重症监护的一项重要技术，尤其是在早产儿极低和超低出生体质量儿的的应用有广泛的前景，生后早期可以安全使用。

[1] Vali P,Fleming SE,Kim JH.Determination of umbilical catheter placement using anatomic landmarks[J].Neonatology,2010,98(4): 381-386.

[2] Anderson J,Leonard D,Braner DA,et al.Videos in clinical medicine. Umbilical vascular catheterization[J].N Engl J Med,2008,359(15): e18.

[3] 邵肖梅,叶鸿瑁,丘小汕.实用新生儿学[M].4版.北京:人民卫生出版,2011:923.

[4] Oestreich AE.Umbilical vein catheterization--appropriate and inappropriate placement[J].Pediatr Radiol,2010,40(12):1941-1949.

[5] Thomson TL,Levine M,Muraskas JK,et al.Pericardial effusion in a preterm infant resulting from umbilical venous catheter placement [J].Pediatr Cardiol,2010,31(2):287-290.

[6] Bothur-Nowacka J,Czech-Kowalska J,Gruszfeld D,et al.Complications of umbilical vein catherisation[J].Case Report. Pol J Radiol,2011,76(3):70-73.

[7] Costa S,De Carolis MP,Savarese I,et al. An unusual complication of umbilical catheterisation[J].Eur J Pediatr,2008,167(12):1467-1469.

[8] Narla LD,Hom M,Lofland GK,et al.Evaluation of umbilical catheter and tube placement in premature infants[J].Radiographics,1991,11 (5):849-863.

[9] Diamond LK.Erythroblastosis foetalis or haemolytic disease of the newborn[J].Proc R Soc Med,1947,40(9):546-550.

[10] Nash P.Umbilical catheters,placement,and complication management [J].J Infus Nurs, 2006,29(6):346-352.

[11] Butler-O'Hara M,D'Angio CT,Hoey H,et al.An evidence-based catheter bundle alters central venous catheter strategy in new born infants[J]. J Pediatr,2012,160(6):972-973.

[12] O'Grady NP,Alexander M,Burns LA,et al.Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections[J].Clin Infect Dis,2011,52(9):e162-193.

[13] Seguin J,Fletcher MA,Landers S,et al.Umbilical venous catheterizations:Audit by the Study Group for Complications of Perinatal Care[J].Am J Perinatol,1994,11(1):67-70.

[14] Raval NC,Gonzalez E,Bhat AM,et al.Umbilical venous catheters: Evaluation of radiographs to determine position and associated complications of malpositioned umbilical venous catheters[J]. Am J Perinatol,1995,12(3):201-204.

[15] Simanovsky N,Ofek-Shlomai N,Rozovsky K,et al.Umbilical venous catheter position: evaluation by ultrasound[J].Eur Radiol, 2011,21(9):1882-1886.

[16] Michel F,Brevaut-Malaty V,Pasquali R,et al.Comparison of ultrasound and X-ray in determining the position of umbilical venous catheters[J].Resuscitation,2012,83(6):705-709.

[17] Fleming SE,Kim JH.Ultrasound-guided umbilical catheter insertion in neonates[J].J Perinatol,2011,31(5):344-349.

[18] Watchko JF.Route of exchange transfusion in neonates with hyperbilirubinemia[J].Pediatr Crit Care Med,2011,12(1):110-111.

[19] Murki S,Kumar P. Blood exchange transfusion for infants with severe neonatal hyperbilirubinemia[J].Semin Perinatol,2011,35 (3):175-184.

[20] Detaille T,Pirotte T,Veyckemans F.Vascular access in the neonate [J].Best Pract Res Clin Anaesthesiol,2010,24(3):403-418.

[21] 吴燕云,麦友刚,赖文玉,等.脐静脉置管在超低或极低出生体重儿的应用[J].中国新生儿科杂志,2012,1(1):42-43.

[22] Unal S,Ekici F,Cetin İİ,et al.Heparin infusion to prevent umbilical venous catheter related thrombosis in neonates[J].Thromb Res, 2012,130(5):725-728.

[23] Gharehbaghi MM,Nemati M,Hosseinpour SS,et al.Umbilical vascular catheter associated portal vein thrombosis detected by ultrasound[J]. Indian J Pediatr,2011,78(2):161-164.

[24] Narang S,Roy J,Stevens T,et al.Risk factors for umbilical venous catheter-associated thrombosis in very low birth weight infants[J]. Pediatr Blood Cancer,2009,52(1):75-79.

[25] 黑明燕,赵玲玲,伍志翔,等.新生儿经脐静脉中心静脉置管相关感染的临床研究[J].中国当代儿科杂志,2010,12(8):619-621.

[26] Landers S,Moise AA,Fraley JK,et al. Factors associated with umbilical catheter-related sepsis in neonates[J].Am J Dis Child, 1991,145(6):675-680.

[27] Yalaz M,Altun-Köroğlu O,Ulusoy B,et al.Evaluation of deviceassociated infections in a neonatal intensive care unit[J].Turk J Pediatr,2012,54(2):128-135.

Clinical Analysis on 137 cases of Umbilical Venous Catheterization

YANG Zu-ming, ZHOU Jing, WANG San-nan, MA Yue-lan,YANG Xiao-lu, ZHU Mei-ying
(Department of Neonatology, Suzhou Municipal Hospital, Suzhou 215002, China)

Objective To investigate the state of umbilical venous catheterization in neonatal intensive care unit of Suzhou Municipal Hospital. Methods Analyze retrospectively of umbilical venous catheterization in neonatal intensive care unit from July 2011 to December 2012. Results 137 infants had umbilical venous catheterization. 134 (97.8%) cases were extremely low birth weight infants and very low birth weight infants, and other 3 cases were Rh blood group incompatibility, persistent hypoglycemia and severe asphyxia. Umbilical venous catheter tip position reached the adjunction of right atrium and inferior vena cava in 106 (77.4%) cases and the duration of catheterization were 7 to 14 days, 27 (19.7%) cases were not in good position and catheters kept in depth of 4 to 5cm for a short period use of 3 to 5 days, 4 (2.9%) cases of umbilical venous catheterization were failed. All catheter tips were sent for organism culture, 5 (3.8%) cases were positive and there were 3(2.3%) cases got the same bacteria growing in blood culture at same time. The average duration of catheterization in the 5 cases was 10.8 days which was little longer than the average duration. Conclusions Umbilical venous catheterization is an important technic in neonatal intensive care, which is routinely used in various conditions, especially in extremely low birth weight infants and very low birth weight infants as central venous for 7 to 10 days.

Umbilical venous catheterization; Neonate; Neonatal intensive care

R472

B

1671-8194（2013）21-0010-03