预见性管理思维在ICU护理质量管理中的应用

刘励璇

（广州医学院第一附属医院外科，广东 广州 510120）

预见性管理思维在ICU护理质量管理中的应用

刘励璇

（广州医学院第一附属医院外科，广东 广州 510120）

目的 探讨 ICU 护理质量预见性管理的实践效果。方法 重视发挥 ICU 护士的力量，将护理质量控制主权前移到管病床护士，为护士提供明确的各种护理工作指引；不断实践 PDCA 循环，建立 ICU 护理质量跟踪表，对护理措施进行持续改进；优化排班；加强护理业务水平培训；巩固各级人员的应急能力等。结果 2010 年发生护理缺陷 3 例，2012 年无发生护理缺陷。2010 年患者意外拔管 15 例，占 0.5%、2011 年患者意外拔管 5 例，占 0.1%，经 χ2检验比较，差异有统计学意义，P＜ 0.05。2010 年患者发生难免压疮 10 例，占 1.0%，2011 年患者发生难免压疮 5 例，占 0.4%，经 χ2检验比较，差异无统计学意义，P＞ 0.05。结论 预见性管理能早期及现问题，有针对性制订防范措施，保障了护理工作的安全。

预见性管理；ICU；护理质量管理

随着人们生活水平的提高，法制意识的增强，人们对医疗服务质量提出了更高的要求。一方面，由于高技术、高风险的医疗服务行业特殊性，医疗差错不可避免；另一方面，患者及其家属维权意识越来越强，特别是《医疗事故处理条例》和《侵权法》的颁布，患者及其家属有法可依，对医疗行为，特别是医疗护理行为提出了更高的要求。一般来说，医院ICU是危重患者聚集区，是医患矛盾的焦点，长期以来医疗纠纷层出不穷。这就要求医院护理管理者想方设法的健全的ICU护理制度与护理管理，避免医疗差错发生，进而提高工作效率及融洽医患关系。因此，本研究将预见性管理思维运用于护理质量管理中，对比分析引入改模式前后护理质量差别，以找到一条切实可行能及时发现和有效处理医疗护理问题的护理模式。现报道如下。

1 临床资料

研究对象为我院ICU所有护理人员；我院ICU为综合性ICU，收治院内及省内各种危急重患者；护士共65人，其中主管护师2人，护师19人，护士24人；学历：研究生1人，在读研究生1人，本科25人，大专38人，护理员8人。教学方面，医院为广州医学院第一附属医院定点教学单位，科室每学年承担着一定学时的大专、本科及进修人员的护理临床带教任务。

2 护理质量问题分析

2.1 护理管理方面

护理管理主要分析一下几个方面类容：①制度是否健全，实行情况；②医疗设备及医疗用物数量及使用情况；③一线护士与患者比例是否符合规定；④护士在临床实践中有无带教老师及独立操作经历；⑤清洁工的管理有无不当等。

2.2 护理技能方面

ICU是危急重患者聚集区，病情凶险且变化迅速。这就不可避免造成ICU护士基础护理工作繁重，工作压力大。而且由于患者病情危重，加班、夜班是ICU护理人员常事。护士常常因为过度疲劳或紧张，会产生厌倦、失望等情绪，进行影响工作效率，甚至造成医疗差错。分析其主要原因，有下面2种情况；其一是护理人员对病情不熟悉，护理过程中观察不仔细，对病情细微变化不敏感或者对关键性的病情细节观察没有针对性。这就造成了病情上报、处理延误，进而影响医疗质量，造成医疗风险。这既与科室护理人员技术水平、护理经验参差不齐有关系，又与医疗设备及知识的更新、新技术及新业务的开展有关系。需要护理管理人员有意识的定期培训管理。其二是护理人员对医嘱及“三查七对”制度执行的不当。执行医嘱及“三查七对”制度时护理工作的根本，需要护理人员提高认识，实际工作中可以采用多人查对的制度。

2.3 护理病历书写方面

护理文书是患者病情发展及治疗的客观记录，应当真实、客观及准确。《医疗事故处理条例》规定护理记录是客观性资料，患者有权利复印，一旦发生护理纠纷诉讼，护理记录将被封存，不能修改[2]。研究显示，护理记录存在许多缺陷，包括关键内容记录不全或无记载，记录不规范、涂改等[3]。回顾性分析ICU护理文书的主要问题主要集中在记录不及时、书写不规范、页码楣栏漏写、写错、观察重点不突出，无专科体征、评估不全面、健康宣教无相应措施、治疗用药处理后未再评价以及无组长或护长查房记录等方面。

2.4 医疗仪器设备方面

ICU各种仪器均比较贵重，使用时间过长难免会出现一些故障，若没有预见性的进行日常保养，就会出现护理安全问题。

2.5 医院感染方面

危重患者免疫功能常常破坏或者抑制，在加上频繁的侵入性操作及检查，环境及医疗仪器受到污染以及医务人员执行自我防护措施不力都会造成院内感染的发生。

2.6 紧急预案方面

如ICU停电时呼吸机应用是否恰当；发生火灾时如何转运患者等，也是护理质量管理的重点问题。

3 预见性管理方法

3.1 将护理质量控制主权前移到临床护士

成立功能小组，由护理组长、高级责任护士、初级责任护士组成各种功能小组，分别有院感组、导管组、五常法组、仪器组、病历组、压疮组、药物组。每周安排一天，评估ICU现存和潜在的安全问题，参照医院的质控标准，强调并制订重要事件、重点环节的防范措施。

3.1.1 院内感染组：组内成员均是院内院感小组的成员，并且进行了相关的培训。每周对ICU的院感工作进行监控；包括对洗手的重要性及主要步骤及技巧进行宣讲，张贴洗手7步法的简图，对ICU护理人员的洗手方法及步骤进行定期培训及考试，养成良好地洗手习惯。监控一次性医疗物品使用后的分类、消毒、毁形情况，禁止重复使用。将监控情况记录在案，并提出改进措施。每周监控紫外线消毒、仪器消毒、空气层流消毒、更衣室消毒效果及实行情况，并进行总结。

3.1.2 导管组：对各种引流管道进行检查，包括有效期、置入长度、固定、是否有标识清楚等；制定各种管理的护理工作指引。

3.1.3 5S组：5S即为五常法，组内成员定时对病区的物资、环境、物品放置根据五常法的原则进行整理，所有物品标识均图文并茂，方便取用。

3.1.4 仪器组：仪器组每周维护仪器的清洁和故障报修，设薄登记；将每台仪器的配件放在盒子里，并标识清楚，定点放置；对仪器使用进行指导工作；ICU的仪器均比较贵重，数量多，我们将每台仪器责任到人，并贴上负责人的名字，当天上班要对负责的仪器进行维护，并对仪器的使用维护情况进行详细记录和严格交班。

3.1.5 病历组：每周检查病历书写情况，对于在护理文书中出现的问题及时给以指导，并记录，以避免当事人再犯类似错误。对ICU护理文书书写常见错误，进行全科室人员的培训，以建立规范的医疗文书书写制度。最后，定期对文书书写进行评价，并提出持续改进措施，以确保护理文书书写的客观、真实、准确、及时、完整、规范

3.1.6 压疮组：小组成员资质要求具有压疮护理经验及相关知识；压疮护理知识及相关知识的培训、压疮查房培训、压疮伤口护理实例培训，院内压疮小组成员；负责检查所有患者的皮肤情况，并为临床护士提供明确的压疮护理指引。

3.1.7 药物组：对ICU的所有药物进行检查，包括是否有药物混放、批号不符、已拆除外包装未写拆除日期、药物过期、药物过多、药物裸放、高危药柜无上锁，口服药上无剂量、冰箱温度不符等；对输液速度、输液顺序、用药方式进行指导并制定工作指引。

3.2 PDCA循环

不断实践PDCA循环，建立ICU护理质量跟踪表，将检查发现的问题登记在册，及时跟进，制定持续改进措施，将护理质量管理纳入各级人员的日常工作职责。

3.3 优化排班

每班有两位责任心强、工作经验丰富的护师或主管护师作为组长。因我ICU共有3位护长和1位总护长，随机每周安排护长上夜班，监控夜班的护理工作质量。当在危重患者多时适当护理人员，在减轻护理工作人员工作量的同时，保证护理质量及安全。

3.4 加强护理业务水平培训

业务水平培训主要包括两个方面。其一，加强培训护理工作人员专科技术学习，对ICU常见的血液、循环、呼吸、神经等系统疾病的护理要点及医疗理论知识进行培训及反复熟悉，主要护理人员对所护理的危急重患者病情护理要点了如指掌，对关键护理细节烂熟，增强护理的有效性及针对性。其二，定期培训护理人员各种新技术、新业务，抽查对各种监护仪器使用以及急救技术的掌握程度及其主要临床指标变化的意义，将ICU监护设备复杂的难度化为ICU工作的优势，为患者服务，提高护理质量。

3.5 巩固各级人员的应急能力

护理管理人员执行或者根据本科实际情况，详细制定ICU的各种紧急预案，为突发事件最好准备。常见的应用预案包括：停电呼吸机使用案、火灾是患者、医务人员的转移预案以及心肺复苏预案。定期考核预案熟悉情况，特别是对一线护理人员及新毕业、新入科的护士定期考核，使科室人员对各种紧急情况发生后，怎么有条理处理心中有数，临危不乱。

4 结 果

2010年发生护理缺陷3例，2012年无发生护理缺陷。2010年患者意外拔管15例，占0.5%、2011年患者意外拔管5例，占0.1%，经χ2检验比较，差异有统计学意义，P＜0.05。2010年患者发生难免压疮10例，占1.0%，2011年患者发生难免压疮5例，占0.4%，经χ2检验比较，差异无统计学意义，P＞0.05。详细分析见表1。

表1 两年的意外拔管、压疮发生率比较

5 讨 论

5.1 预见性管理思维体现积极预防的护理管理原则

实施预见性管理，就是有预见的将原来可能发生差错的问题进行预先预防管理，提前防范，提高护理质量。在本研究中按照护理职责将护士分为不同的专业组，能够提前针对性地进行护理干预，如压疮组护士能够正确识别压疮的诱发因素，制定有效的预防方案，从而有效地降低压疮的发生率，提高临床护理服务质量。

5.2 提高了护士的应急与应变能力

通过制定及不定期考核各种紧急预案，强化了护理人员处理处理危重患者的能力，提高了护理人员应对各种突发事件的能力。这种技能在ICU护理中显得尤为珍贵。技能的获得，单纯的训练不仅是促进因素；反馈的强化作用有着积极的影响，有增加学习积极性与主动性的功能[4]。护士的应急和应变能力需要不断地培养，尤其是ICU护士的能力培养并不是短时间可以实现的，因此需要制定系统化的护理培训方案，在我院ICU中将护士按照个人的兴趣、能力情况进入不同的专业组，通过定期组织专业组的学习和活动，提高护士的临床理论水平和操作技能，有效降低护理不良事件的发生率（P＜0.05）。

5.3 把预见性思维引用到护理管理中

护理安全作为护理质量管理的最重要内容之一，验证着护理管理者的管理水平。重症患者多且随机性大是ICU的一大突出特点，面对众多重症患者，ICU护士首先运用定性观察的方法，从宏观上预见性辨别病情，并对危重患者做出标记，加强监护，及时采取有效的医疗护理措施对护理安全存在的风险进行正确的识别， 提高了管理者的主观能动性与创造性，能早期及现问题，有针对性制订防范措施，保障了护理工作的安全。使护士有了主人翁意识，能主动发现问题、主动思考、主动解决问题。

5.4 提高了管理者的管理艺术和能力

促进护理质量提高和护理管理的发展。营造了团结和谐的工作环境，调查动护理人员的潜能。而管理水平的高低是有赖于管理者的管理艺术和能力的培养，护士长不仅肩负着护理业务管理、护理科研、护理教学、制定规划、资源调配和行政管理等方面的责任，护士长通过不断提升自身专业水平，采取专业组管理模式将有利于科研的开展及人员的组织管理调配等，采取合理的排版制度及不断实践PDCA循环，能够对临床护理进行高效的管理，采取预见性的管理模式将有利于降低护理不良事件的发生率，提高护理管理者的管理艺术和能力。

[1]程红群,陈国良,蔡忠羊,等.医疗风险管理的探讨[J].解放军医院管理杂志,2003,20(7):405-406.

[2]中华人民共和国国务院.医疗事故处理条例[M].北京:中国法制出版社,2002:123.

[3]王芬,武金石,王文婷.护理文书中潜在的法律问题及对策[J].家庭护士,2007,5(9B):70-71.

[4]李 军 ,景 涛.复 方丹 参 注 射 液 致 过 敏 性 休 克 1例[J].吉 林 中医 药, 2005,25(2):25.

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