MRA显示评价椎动脉发育差异性的影像学初探

邱丽芹

（辽宁省铁法煤业集团总医院放射科，辽宁 调兵山 112700）

MRA显示评价椎动脉发育差异性的影像学初探

邱丽芹

（辽宁省铁法煤业集团总医院放射科，辽宁 调兵山 112700）

目的 利用 MRA 探讨双侧椎动脉发育的差异性及其立体影像解剖。方法 对 215 例接受椎动脉 MRA 检查的患者图像进行回顾性分析，结合横断面图像观察双侧椎动脉发育变异情况。结果 共有 99 例患者双侧椎动脉存在先天的发育差异，占全部病例数的 46.0%，其中左侧椎动脉先天性发育细小 33 例（15.3%），右侧椎动脉先天性发育细小 66 例（30.7%），双侧椎动脉等粗 116 例。结论 椎动脉先天发育存在明显的差异性，MRA 能予以较好的显示与评价，能够及时的对脑缺血症状的病因做出准确的诊断。

磁共振；血管成像；椎动脉；差异性

磁共振血管成像（MRA）正在以其独特的优势逐渐成为神经系统血管检查的主要手段，是评价血管异常的金标准之一，依靠人体自然的对比，它不仅能三维显示血管形态走行，还能显示周围的解剖细节。特别是近年来3.0T高场磁共振的普及应用，使得常规非增强血管检查成为可能，逐渐实现了三轴各向同性的统一，扫描成像速度大大提高，成像时间更短，图像的空问分辨率更高，使我们能对椎动脉的解剖发育异常的进行更进一步的认识。本文回顾性分析215例行头颈部MRA患者的影像学资料，旨在探讨追究双侧椎动脉解剖发育存在的差异性，为临床诊断提供准确的参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组215例患者年龄范围35～82岁，中位年龄52岁，临床表现状况不一，其中脑部缺血症状139例，具体表现为眩晕、头痛、头迷、定向力减退；自主神经系统功能障碍18例，主要表现为恶心、呕吐、多汗、少汗、无汗、心动过缓过速、呼吸节律不匀等；脊髓锥体束症状12例，17例表现为在上肢是肌力突然减退，持物落地；4例下肢则为在行走中突然扭头时肌力减退，精神症状8例。

1.2 检查设备及扫描参数

检查设备采用美国GE公司的SignaEXCITEHD3.0T磁共振检查系统，具体扫描参数：3D-T0F：TR 33ms；TE 6.9ms，翻转角20°，激励次数1，层厚2mm，矩阵256×256，FOV18cm×18cm，采用头线圈，采集数据传输至配套ADW4.4工作站。

2 结 果

全部选定的215例患者中，共有双侧椎动脉430支，收集数据中未见一侧缺如病例，其中所有病例中共有99例患者双侧椎动脉存在先天的发育差异，占全部病例数的46.0%，其中左侧椎动脉先天性发育细小者33例（15.3%），右侧椎动脉先天性发育细小66例（30.7%），双侧椎动脉等粗116例；一侧椎动脉发育细小患者中，存在颅内段末端明显细小者，左侧18例，右侧31例，分别占总数的8.4%和14.4%。

3 讨 论

3.1 椎动脉的正常解剖

椎动脉一般发自锁骨下动脉第一部分的后上方，是锁骨下动脉的第一个分支，有时发自主动脉弓或无名动脉。椎动脉自起始部向上走行，一般都自第六颈椎横突孔穿入，跨经上位六个颈椎的横突孔，但亦见有自第五，第四，第三或第七颈椎横突起穿入者。椎动脉自寰椎横突孔穿出后，绕过寰椎侧块后方，跨过寰椎后弓的椎动脉沟，转向上方，经枕骨大孔进入颅腔。椎动脉根据其行程的位置，分为四段。第一段是自锁骨下动脉发出后，至穿入第六颈椎横突孔以前的部分；第二段是穿经颈椎突孔的部分；第三段是位于枕下三角的部分；第四段是进入颅腔的部分。入颅后向上行走于延髓下部腹侧表面，2支椎动脉在桥脑尾侧最终汇合成基底动脉，其颅内段沿途发出多支重要分支结构，包括脊髓前动脉、脊髓后动脉及小脑后下动脉，此外还有脑膜支供应后颅窝的脑膜（包括小脑幕），其中以小脑下后动脉最为重要，该动脉为小脑及部分脑干组织的主要供血动脉，具体包括四个分支，内、外侧支为其的直接延续，其中内侧支主要供应小脑蚓结节、蚓垂、蚓椎；外侧支供应小脑半球下部；脉络膜支供应第四脑室脉络丛；延髓支主要供应脑干背外侧，重要的神经核团包括疑核、迷走神经运动背核、孤束核、前庭及三叉神经脊束核外侧核，还有神经纤维束中的脊髓丘脑束、三叉神经脊髓束、孤束、脊髓小脑束、绳状体等，另外脑干实质内中的网状结构及行走其中的植物神经纤维，这些都是重要的人体生命中枢的解剖结构。

3.2 椎动脉供血不足的病理生理

通常椎动脉椎骨内段及颅内段易受骨关节炎和动脉粥样硬化影响，环椎轴段易为骨折、脱位、脱臼、产伤及手法按摩影响，而颅内段比前两者更易出现血栓性闭塞。尤其是椎动脉系统主要供应脊髓颈段、脑干、小脑、丘脑后部，人脑重量虽然仅占为全身体质量的2%，但它的血供约占心输出量的20%（将近1L/min），而脑干和小脑的重量为全脑1/7，它们通过椎动脉接受的血供约占脑血流量的1/8，特别是脑干作为全身的生命中枢，一旦出现缺血缺氧，必将会引起严重的后果，见图1～图3。

图1 为双侧均势型椎动脉

图2 为左侧优势型椎动脉

图3 为右侧优势型椎动脉

3.3 椎基底动脉供血不足的分类

根据脑缺血发生的原因不同可以分为脑血栓形成，脑栓塞及血液动力学障碍引起的脑缺血。根据脑缺血的严重程度可分为完全性脑缺血和不完全性脑缺血（脑供血不足）。根据缺血的范围可以分为全脑缺血和局部脑缺血。根据缺血的持续时间以及缺血是否反复发生可以分为持续性脑缺血和一过性脑缺血（TIA）及反复发生的脑缺血[1-4]。我们在临床工作中，经常会遇到许多的椎动脉系统缺血性脑血管病病人都是处于脑血流低下或灌注不足的状态，他们常有多种相对刻板的主诉例如眩晕、复视、言语含糊及走路不稳等，其常规的头颅CT及MRI检查往往也很难发现脑形态学上的变化，对于这部分人群，我们应予高度重视，因为他们有较大的可能会发展成为梗死，可以把他们认为是卒中的高危人群。对于这部分病人进行正确的诊断和治疗，就可以防止他们发展成真正的卒中，或者说至少可以延缓及推迟卒中的发生。我们认为可将椎基底动脉供血不足分为2类：椎动脉系统短暂脑缺血发作（VBTIA）和椎动脉系统慢性脑供血不全（VBCI）。两者在病因、临床表现及诊断方面有其相同点，但也有其不同之处。

3.4 椎动脉MRA检查的临床意义

对于椎动脉系统短暂脑缺血发作（VBTIA）和椎动脉系统慢性脑供血不全（VBCI）的患者，他们在脑实质内并不会引起明显器质性的改变，在常规头颅CT及MRI检查中，我们几乎不能发现肯定的脑组织密度及信号的异常，但是症状长期存在，临床有无法进行合理的解释，这也就形成了所谓的功能性病变。通过本次研究，我们发现双侧椎动脉在先天发育过程中，本身就存在双侧发育差异这一问题，在所有215例被研究的患者中，有99例存在双侧发育差异性，约占了总人数的一般，我们只是在人群中抽出一个样本，是不是也可以认为双侧椎动脉发育差异性是一个普遍存在的现象，这就会是我们意识到，当出现一侧症状明显时，可能真正的原因就在于该侧椎动脉发育细小造成的，导致一侧供血区域脑血流供应不足。当双侧椎动脉发育不对称的时候，其颅内段血管狭窄的程度会更加明显，这就会更加明显的影响到其供血区域椎动脉系统短暂脑缺血发作和椎动脉系统慢性脑供血不全患者发病的概率，特别是小脑下后动脉受到的影响最为明显；小脑下后动脉是椎动脉颅内段在汇合成基底动脉前最重要的、最粗大的一个分支血管，其发出点约相当于延髓橄榄中或下1/3水平，发出后先弯行向后，继而在舌咽，迷走和副神经根丝背面，上行至延髓上端或至脑桥下缘，主要供应延髓、第四脑室、脉络丛和小脑下后部区域，其在行程中的主要有三个生理弯曲，①延髓侧面弯曲，②尾袢，③头袢；因其与后组颅神经关系最为密切，它的走行及其发生病变时都会引起相应的颅神经症状；它的血液供应主要包括：①小脑支：头袢的延续；②脉络膜支：供应第四脑室脉络丛的垂直部；③延髓支：供应延髓的背外侧部。在临床上一旦延髓支缺血或者该动脉闭塞后，由于通常该支被认为是终动脉，影响较大，后果相对严重，其闭塞主要的临床表现为延髓支供应区—延髓背外侧面软化，临床上称为延髓背外侧综合征，会出现以下几种症状中的一种或几种，主要是：①分离性交叉性感觉障碍：即同侧面部痛觉障碍（三叉神经脊束受累，对侧半身温痛觉障碍（脊丘侧束受损）；②同侧软腭麻痹和感觉减退（舌咽，迷走神经障碍）；③吞咽困难（疑核）；④向病变侧倾倒，眼震，眩晕（前庭神经核等）；⑤病变侧小脑共济失调（绳状体和脊小脑束受累）；⑥同侧霍纳氏征（网状结构的交感系下行束受损），临床中由于病变隐蔽，容易漏诊或忽视，因此就需要通过特殊的血管成像或是造影进行观察，对存在狭窄或是血栓形成的患者依据不同的病因，采用不同的治疗方法。在研究过程中，我们发现一侧椎动脉发育异常与同侧症状的出现具有明显的相关性，在MRA图像中，不仅可以清楚显示狭窄细小的椎动脉，而且还可以包括小脑下后动脉，通过双侧的对比我们就可以发现是否存在可以合理解释临床症状的确切病因。

通过本次研究我们可以发现双侧椎动脉先天发育确实存在明显的差异性，MRA能予以较好的显示与评价，能够及时的对脑缺血症状的病因做出准确的诊断；但也存在一些不足，首先病例数尚少，不能做出大样本的可靠评价；其次，存在选择性选择性偏倚，希望在以后的工作过程中予以改正。

参考文献

[1]韩东明,李玉侠,任继鹏,等.3DTRICKSMRA对颈动脉粥样硬化狭窄的诊断价值[J].放射学实践,2010,25(5):556-558.

[2]李 旭 光 ,张 凤 昌,王 莉 莉.磁 共 振 血管成像 (MRA)、经 颅 多普 勒(TCD)对椎基底动脉系统缺血性卒中的诊断价值[J].中国社区医师-医学专业半月刊,2010,12(14):155.

[3]王朝辉.CDFI与MRA评价颈动脉狭窄与老年脑梗死的临床研究[J].中国老年学杂志,2010,30(5):1294-1295.

[4]韩 伟,欧阳甲,盛 伟 斌 ,等.椎动脉缺 血 型颈 椎 病的MRA改 变 及临床意义[J].中国矫形外科杂志,2001,8(1):21-24.

R743

：B

：1671-8194（2013）10-0252-03