再论早复极综合征的临床意义

马琼芬

（云南大理州人民医院功能科，云南 大理 671000）

再论早复极综合征的临床意义

马琼芬

（云南大理州人民医院功能科，云南 大理 671000）

目的 评价早复极综合征的心电图特点及临床意义。方法 分析了住院患者组 77 例和健康体检组 58 例早复极综合征的心电图和临床资料，其中两组各 20 例行运动负荷试验和螺旋 CT 检查。结果 ① 135 例入选病例 ST 段均呈凹面向上或上斜型抬高的典型改变明显，J波 76 例（56.3%），ST 段抬高见于下壁（Ⅱ Ⅲ aVF）和混合型 50 例（37.0%），前间壁型（V1-V3）0（0%），绝大多数见于心尖部型（V3-V6）85 例（62.9%）。②患者组胸痛症状 20 例运动负荷试验阳性 2 例，ST 段降至正常 18 例，心脏螺旋 CT：冠脉狭窄＞ 50%2 例，心肌桥 3 例，最后进一步确诊合并冠心病 3 例，胸膜疾病 2 例，神经紧张症 12 例，体检组 20 例（ST 段抬高见于下壁型和混合型）简易运动试验 ST段均降至正常，螺旋 CT：心肌桥 1 例。③休息 10min 后 40 例均回复早复极综合征心电图改变。结论 早复极综合征绝大多数是良性早复极综合征，预后良好，一般不需特殊处理。因早复极综合征心电图改变电生理机制和离子基础与 Brugada 综合征及特发性室颤有相似之处，且近年来屡有伴恶性室性心律失常事件的恶性早复极综合征的报道，所以应熟悉早复极综合征心电图和临床特征，必要时进一步排查，不断提高心脏性猝死的防治。

良性早复极综合征；临床意义；心电图；恶性早复极综合征

早复极综合征（early repolarization syndrome，ERS）系指外观健康，无心脏形态异常人群出现明显J波和ST段凹面向上抬高特征性心电图改变，因而传统观点认为ERS是一种正常变异，属良性心电图表现。随着对心脏细胞及离子通道学说的进一步认识，许多国内外学者相继提出ERS不总是良性的。近年来，关于恶性ERS报道逐渐增多，从而引起临床及心电学家对ERS的再度重视。本文分析我院135例ERS心电图改变者的临床资料并复习有关文献，旨在进一步探讨ERS的心电图特点及其临床意义。

表1 患者组早期复极综合征心电图改变与临床病因对照分析

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2008年1月至2012年1月住院患者经心电图和/或动态心电图诊断ERS77例为患者组，其中男性70例、女性7例，年龄4～64（32± 16）岁。临床入院诊断分别为：心血管疾病30例，其中冠心病心绞痛7例，胸痛待查13例，心悸、胸闷待查8例，先心病2例；神经系统疾病23例，其中癫痫3例，脑卒中18例，面神经炎2例；晕厥待查8例；糖尿病16例。我院同期在体检中心健康体检，心电图诊断ERS58例为体检组，其中男性54例，女性4例，年龄20～61（28±8岁）。患者组胸痛症状20例行运动负荷试验和心脏螺旋CT检查。体检组ST段抬高见于下壁型和混合型20例行简易运动试验和心脏螺旋CT检查。

1.2 诊断标准[1]

①J波抬高伴ST段凹面向上或上斜型抬高0.1～0.2mv，少数可达0.6mv；②常伴有T波高大，且两支对称；③较常伴有J波或R波降支顿挫性或有切迹；④胸导联R波增高。

1.3 方法

彩用日本光电9130P心电图机和/或美国Mortara十二导联同步动态心电图记录十二导同步心电图。运动负荷试验采用Bruce方案，达亚极量运动负荷量终止运动，检测同步12导联心电图；简易运动心电图试验为在1min内下蹲25～30次后记录即刻心电图，运动后10min均再复查心电图。

1.4 统计学处理

计数资料以百分率表示，作χ2检验。

2 结 果

2.1 135例中ST段抬高见于下壁型（Ⅱ Ⅲ aVF导联）20例（14.8%），前尖壁型（V1-V3）0（0%），心尖部型（V3-V6导联）85例（62.9%），混合型30例（22.3%）。

2.2 患者组ERS的临床病因和心电图改变见表1

①有胸痛症状20例运动负荷试验示：2例阳性（即测前V4-V6ST段抬高，运动后反见下降至等电位线下0.1～0.2mv，持续1min以上）。余18例运动后ST段回复至等电位线，休息10min后20例又呈原ERS改变。②患者组20例有胸痛症状者心脏螺旋CT示：心肌桥3例、冠脉狭窄＞50% 2例。③患者组20例有胸痛症状者，经进一步诊查，诊断为ERS合并冠心病3例、胸膜疾病2例、心肌桥3例、神经紧张症12例。

2.3 体检组ERS的临床病因和心电图改变

①58例中窦性心动过缓40例（68.9%）ST段抬高见于下壁型7例（12.1%），心尖部型38例（65.5%），混合型13例（22.4%），前间壁型0（0%），J波42例（72.4%）。②ST段抬高见于下壁型和混合型20例简易运动试验示：即刻心电图均见心率加快，抬高ST段回复至等电位线，J波变小或消失，T波降低。休息10min后复查，心电图又呈原有ERS改变。③心脏螺旋CT示：心肌桥1例。

3 结 论

ERS自1936年由Shipley首次报道，近半个多世纪来均认为是一种特发性、良性综合征，病因尚不清楚，可能与迷走神经张力增高，交感张力下降，部分心室肌提早复极，或旁路传导有关[2]。但自从Gussak等通过综合分析发现ERS、Brugada综合征、特发性心室颤动三者的基础和临床有许多相似性后，逐渐有恶性ERS的报道，尤其是2008年Haissaguerre“早复极相关的猝死”一文发表在《新英格兰医学杂志》上后对学术界影响很大，ERS再次成为临床和心电学家研究的热点[3]。

ERS为较常见的正常变异心电图改变，文献报道检出率为1.5%～9.1%[1]，动态心电图检出率可更高。一般认为ERS多见于男性青年，大多无临床症状，常于其他疾病就诊或健康体检普查心电图时发现，极少数患者可因自主神经功能紊乱出现胸痛、胸闷、心悸、头昏等症状，窦性心动过缓及J波均较常见。本文所有入选病例的临床资料及心电图特点与之相符，不同之处在于患者组窦性心动过缓、J波（31.2%、44.2%）较体检组（68.9%、72.4%）明显降低，此当与健康青年（尤其是男性）迷走神经张力占优势，而患者因受疾病干预交感神经张力增高有关。患者组77例中除20例以胸痛症状就诊外，余57例散见于其他疾病中，且仅3例入院时心电图诊断为ERS外，其余均通过入院后24h动态心电图在夜间、午休等心率减慢时发现ERS特征性J波及ST段心电图动态改变诊断ERS。对照记录日记无胸痛、胸闷等不适症状，也无恶性心律失常事件发生。患者组20例胸痛症状者和体检组20例ST段抬高见于下壁型和混合型经行运动试验或简易运动试验和螺旋CT检查及后来进一步检查，确诊为ERS合并冠心病3例、心肌桥4例、胸膜疾病2例、神经紧张症12例。根据上述，进而提示：绝大多数ERS表现为良性过程，称为良性ERS，多无临床意义。也符合冠状动脉心肌桥是导致ERS的原因的报道[4]。同时也证明24小时十二导同步动态心电图记录仪因其十二导同步，记录时间长能较大范围的捕捉到ERS动态改变，对诊断ERS较普通心电图更有价值[5]。

ERS的发生机制：目前认为主要是部分心室肌提早复极相关，心室肌在复极早期（1相）心外膜下心肌细胞Ito较心内膜下增强形成动作电位差，造成心室壁三层心肌间存在跨室壁电位差，导致特征性ST段和J波点抬高、J波等心电图表现。因ERS Ito电流相对较小，没有2相折返，ST段抬高穹窿较低，所以不容易发生心律失常，也从另一个角度解释恶性ERS较少，估测约占＜1.0%ERS[3]。

在临床工作中，ERS的诊断主要依靠心电图，当伴有胸痛、胸闷等症状时易误诊为冠心病心绞痛、急性心肌梗死、急性心 包炎等，文献报道ERS误诊为心脏急症可高达50%～59%[5、6]，有1例ERS患者曾先后6次诊断为急性心肌梗死而接受各处治疗[7]。本文患者组中，20例胸痛患者中最终确诊冠心病心绞痛、心肌桥各3例，提示冠心病合并ERS时会给诊断造成更大困难，在临床工作中必须密切结合临床资料和相关检查，动态观察心电图改变及心肌损伤标志物水平，全面分析作出正确诊断，既不能因胸痛和ST段改变误诊为冠心病和心肌梗死，也不能因ERS的诊断而延误冠心病的及早检出和治疗。冠状动脉心肌桥有11.4%～20%患者呈现ERS心电图改变，可因心肌收缩时压迫冠脉引起胸痛，胸闷等症状，也应注意鉴别。

近来，有学者将ERS按心电图早复极改变出现的导联分为：心尖部型（V3-V6）、下壁型（Ⅱ、Ⅲ、aVF）、前间壁型（V1-V3）和混合型；按临床表现和预后分为良性ERS和恶性ERS，并提出恶性ERS特征：①常伴有晕厥史、恶性室性心律失常/心脏骤停发作史、猝死家族史和/或ERS家族史；②心电图常表现为下壁型或混合型，J点上移幅度≥0.20mv，同一次心电图记录时J点上移可逐渐增高（多在恶性室性心律失常发作前）；③心脏电生理检查可诱发恶性心律失常，基因筛查时可有突变[3]。

本文135例入选病例中，ERSST段抬高大部分见于心尖部型（V3-V6）85例（63.0%），见于下壁和混合型50例（37.0%），差异有显著性意义（P＜0.05），值得关注的是晕厥原因待查8例患者中，ST段抬高见于下壁型和混合型4例（50%），百分率高于所有入选病例，50例（37.0%），但因仅行了一次动态心电图检查，当时无晕厥症状发作，也未记录到恶性心律失常发作，惜后又失访，预后不详。提示ERS长期预后值得关注。

综上，目前部分研究根据ERS心电图改变的电生理机制和离子基础与Brugada综合征，特发性室颤有相似之处，推断少数患者在某种特定条件下可能会发生恶性室性心律失常事件，但现实工作中对于一般人群中发生ERS的庞大人群而言，据目前临床资料及本文研究均显示，恶性ERS仅占极少数，绝大多数都是良性ERS，预后良好，一般不需要特殊处理。提示面对具有ERS心电图改变的被检查者，作为心内科和心电图医师，应拓展临床思维，既不能草木皆兵，也不有掉以轻心，我们应该熟悉ERS的心电图和临床特征。对于ERS运动后ST段下降到基线以下，年龄＞45岁，有高血压、糖尿病、吸烟、冠心病家族史患者，应高度警惕ERS合并冠心病，需及早行冠脉选影检查确诊，尽量减少ERS误诊率。对于有不明原因反复晕厥伴心电图ERS改变患者，有心脏性猝死家族史，ST段抬高幅度高，且见于下壁和混合型，J波明显伴有多形室性期前收缩或短暂阵发室等心动过速等情况，格外需要重视，应行心脏彩超，血生化套检查，及基因筛查。必要时行冠脉选影和心脏电生理检查等进一步识别，一旦确诊恶性ERS，积极有效的治疗措施是植入心脏除颤复律器，药物治疗首选奎尼丁，积极推动和提高心脏性猝死的防治。

[1]张 开滋,郭继鸿,刘海洋,等.临床心电信息学 [M].长沙:湖南科学技术出版社,2002:388-390.

[2]卢喜烈.现代动态心电图诊断 学[M].北 京:人民军区出版社,1995: 156-157.

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[4]张代富,于 萍,阮长代,等.早期复极 综 合 征与孤 立性心肌 桥的关 系探讨[J].中华心血管病杂志,2002,30(8):459.

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[6]罗华,张兆辉,王征.平板运动试验对早期复极综合征的诊断[J].中国误诊学杂志,2004,4(6):905-907.

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