股动脉置管注药治疗糖尿病足的临床观察

杜景辰 孟 昕 秦 巍 祝琳琳 李 岚

（黑龙江省医院心脏血管外科，黑龙江 哈尔滨 150036）

股动脉置管注药治疗糖尿病足的临床观察

杜景辰 孟 昕 秦 巍 祝琳琳 李 岚

（黑龙江省医院心脏血管外科，黑龙江 哈尔滨 150036）

目的 观察股动脉留置导管，灌注扩张血管及溶栓药物治疗糖尿病足的临床疗效。方法 选取 50 例糖尿病足患者进行股动脉穿刺置管灌注药物治疗。结果 经股动脉置管灌注药物治疗后患者肢体冷感减轻；疼痛缓解；跛行距离延长；踝肱指数提高；溃疡面积变小、愈合。结论 股动脉置管注药治疗糖尿病足微创、安全、有效。

股动脉置管；糖尿病足；尿激酶

糖尿病足是糖尿病的慢性并发症之一，根据WHO的定义，是糖尿病综合因素引起的足部疼痛、皮肤深溃疡、肢端坏疽等病变总称，是与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部感染、溃疡和/或深层组织破坏。5%～10%的糖尿病足患者因肢体坏死而截肢，对其生活质量有严重影响[1]。我们从2010年1月至2012年12月，对于来我科求治的50名糖尿病足患者进行股动脉置管，通过输液泵持续灌注扩张血管、溶栓以及抗凝药物治疗，取得了一定临床效果。

1 对象与方法

1.1 临床资料

选择2010年1月至2012年12月来我科求治的糖尿病患者，具有肢体发凉、怕冷，间歇性跛行，肢体末梢溃疡等慢性肢体缺血症状，经彩色多普勒诊断均为下肢动脉狭窄闭塞，选择50例。其中男性36例，女性14例，男女比例为2.6∶1。年龄47～85岁。所选患者中病变主要位于ā动脉远端者32例，病变涉及股深浅动脉分叉至 动脉水平18例。病变涉及髂股动脉导致患侧股动脉无搏动者不纳入本治疗。50例中伴有下肢溃疡者9例，按照Wagner分级标准[2]，其中Ⅰ级3例，Ⅱ级3例，Ⅲ级1例，Ⅳ级1例，Ⅴ级1例，伴有高血压病者13例。

1.2 研究方法

1.2.1 一般治疗

用胰岛素控制糖尿病患者血糖，使空腹血糖5.0mmol/L～7.0mmol/ L，餐后血糖7.0 mmol/L～11.1 mmol/L；高血压病患者口服降压药物，血压≤140/90mmHg；伴有下肢溃疡者局部无菌换药，创面清洁者间隔1～2日换药1次，创面有感染者每日1次，组织间有脓肿者切开引流并酌情清创。依据病原菌培养结果选用敏感抗菌素控制感染。

1.2.2 动脉置管

治疗选择在有造影条件的导管室。患者取平卧位，连接监护仪进行生命体征监测。1%利多卡因局麻后取患侧股动脉为穿刺入路，逆行穿刺成功后导入0.035英寸超滑泥鳅导丝，在泥鳅导丝引导下将4F溶栓导管导入动脉内，使导管头端位于患侧髂动脉水平，撤出导丝，导管尾端与压力输液泵连接，导管经皮部位缝线固定。灌注药物：0.9%生理盐水50mL+凯时10µg，每日1次，连续14d。如患者近期症状加重明显，彩色多普勒超声检查证实动脉内有新鲜血栓征象，或凝血常规提示纤维蛋白原含量、D-二聚体升高，可附加注入0.9%生理盐水50mL+尿激酶20万单位，每日1次，连续7d。其余时间以肝素1mg/（kg·d）溶于500mL氯化钠注射液持续泵入。治疗期间每日监测凝血常规，观察导管有无脱出以及穿刺点有无血肿。

1.2.3 评价方法[3]

见表1。

表1 症状评分

1.2.4 统计学处理

本组治疗指标为计量资料，以χ—±s表示，采用t检验。P＜0.05为显著性差异

2 结 果

2.1 治疗后肢体疼痛、冷感、间歇性跛行和踝肱指数有显著好转。治疗前后症状评分变化见表2。

表2 50例下糖尿病足患者治疗前后症状比较

2.2 住院治疗14d后，9例下肢溃疡患者有3例溃疡愈合；4例溃疡面积缩小、创面坏死失活组织消失，出院后以门诊形式继续局部换药，其中3例于1个月后愈合，1例植皮后一期愈合；1例足趾坏死患者出院时坏死范围局限，坏死部位与正常组织交界处无明显感染表现，随访1月后患者坏死足趾自行脱落，创面愈合；1例肢端坏疽患者治疗后各项症状无改善，且坏疽范围继续扩大，感染严重，为保全生命而手术截肢。

2.3 并发症和不良反应：50例进行动脉穿刺注射治疗的患者，有8例因肢体活动出现留置溶栓导管处少许渗血，局部轻度按压即止血，拔管后穿刺部位可扪及小血肿，经过局部理疗后血肿吸收。1例治疗10d时导管脱出，因发现及时未出现大量失血，经按压止血后改用静脉给药治疗。

3 讨 论

糖尿病足作为糖尿病的主要并发症之一，其核心在于血管与神经双重病变，而血管病变的程度与范围更是决定肢体能否存活以及存活时间的重要因素。随着血管外科技术的迅速发展，对于肢体动脉闭塞性病变的治疗向着微创化的目标迈进。TASC分级标准对于血管外科医生选择术氏具有重大意义，以往认为TASC A级（短段、单发病变）是最适于介入治疗的，而现在更多的医生尝试着对TASC B～D级患者进行介入治疗，并积累了大量经验。但糖尿病足血管病变特点就是更加严重的小动脉与微动脉病变，肢体远端动脉的小球囊扩张开通效果并不理想。

我们对糖尿病足患者进行经皮穿刺动脉置管，灌注扩张血管药物，避免了静脉给药的代谢损失以及病变部位血药浓度偏低的缺点。通过更高的局部血药浓度，更大程度地建立和开放病变动脉周边的侧枝循环，增加缺血肢体的血液供应，从而改善临床症状。凯时作为PGE1的脂微球制剂，其作用机制主要有以下几方面：①舒张血管：凯时舒张血管平滑肌细胞的机理在于PGE1能够抑制血管平滑肌细胞的游离Ca2+，减少交感神经释放去甲肾上腺素；②提高组织供氧：通过改变红细胞膜对Na+、K+等离子的通透性，使Na+、K+通道开放，带出细胞内H2O分子，从而减少红细胞体积并增加红细胞变形能力，使红细胞易于通过毛细血管，改善微循环内组织的供氧[4]；③抗血栓：PGE1可以激活血小板膜内腺苷酸环化酶（AC），提高血小板内cAMP含量，从而抑制TXA2的释放，达到抑制血小板聚集，降低血小板黏附性的作用[5,6]；④抗动脉硬化：通过保护动脉内膜屏障，抑制平滑肌细胞增生，提高动脉内cAMP水平，从而抑制动脉粥样硬化形成。另外，凯时由于脂微球的包裹，易于聚集于病变部位，而且在脂微球的屏障保护下，可以减少PGE1对血管的刺激和炎性反应，因此其存在靶向性与低刺激性的优势[7]。虽然凯时具有靶向性的特点，但我们并不认为静脉途径给药可以达到动脉灌注的效果。因为糖尿病患者的动脉病变是全身性的，所累及的的血管支配各个脏器的血供。糖尿病足的出现也就意味着下肢血管的病变更加严重并且迫切需要改善。动脉置管灌注凯时可优先将高浓度药物作用于肢体病变动脉，而不被其他血管“争嘴”。

糖尿病足患者在肢体动脉硬化的基础上还存在血液粘稠度高的特点，在血管狭窄的基础上容易形成形成血栓，临床表现为原本稳定的下肢跛行在短期内加重，跛行距离明显变短或出现静息痛。彩色多普勒超声对于大中血管的血栓诊断明确，对于微动脉中的血栓无法分辨。但临床可以从FIB和D-二聚体升高结合症状的加重推测出来。本项治疗将溶栓药物注射于闭塞动脉的近心端，不仅能够提高病变血管部位的血药浓度高，而且对于伴有继发血栓的血管，溶栓药物可借助于动脉压力更容易由栓子的表面浸入深部，加之闭塞部位的微循环处于滞留状态，药物代谢慢，半衰期延长，从而更能充分发挥药物作用。

此外，在临床观察中我们有两点发现：①动脉置管灌注治疗对于ā动脉远端病变患者的临床症状有更好的缓解率。可以推测其原因是当动脉高位闭塞时，缺血组织更加广泛，而药物所建立和开放的侧枝循环难以代偿，因此，在动脉高位闭塞的情况下我们更应寻求手术或者介入治疗来开通动脉主干。②病程较短或者近期内症状加重的患者治疗效果更加明显。病程较短者由于有着更多正常微动脉作为侧枝循环，经药物治疗后代偿作用更大；而近期加重的患者效果明显是由于动脉内有部分继发血栓形成，经溶栓后小动脉开通所致。需要说明的一点是如果顺性穿刺将导管留置在股浅动脉或腘动脉处，虽然可以更接近病灶处，但导管却占用了动脉管腔的空间，有可能使缺血加重，因此本治疗选择逆行穿刺。

本研究提示，糖尿病足患者接受动脉置管灌注治疗后，可以明显缓解肢体缺血症状，表现为冷感、疼痛感、跛行距离和踝肱指数均有显著提高，能够促进糖尿病足溃疡愈合。治疗过程中未出现因有创治疗而导致的动脉大失血和动脉血栓，未出现重要脏器出血。本方法治疗操作难度不大，但治疗过程中的观察和护理极其重要，应随时观察置管部位有无导管脱出出血以及患侧肢体血供情况，及时处理治疗意外和不良反应，规避医疗风险，达到更佳的治疗效果。

[1]陈灏珠.实用内科学[M].北京:人民卫生出版社,2005:1034。

[2]李仕明.糖尿病足的诊断与治疗[J].中级医刊,1997,32(4):202-205.

[3]李伟娟,俞芳,刘阁玲,等.自体骨髓干细胞移植治疗糖尿病性下肢动脉硬化闭塞症[J].中国综合临床,2006,22(11):1050-1051.

[4]Okuda J,Oh-I J,Koga M,et al.Evaluation of acceleration plethysmograms in dermatology of Lipo PGE1 preparation against herpes zoster and neuralgia following herpesJ].J Permalol,1997,24(R):751.

[5]唐淋,唐瑛.前列腺素与临床[J].临床医学,1996,16(5):51-53.

[6]Martin JJ,Lan L, Smith Roger D.Prostanoids in platelet vascular interactions[J].Am J Cardiol,1983,5(2):22.

[7]杨 华 元 ,张 明 刚 .靶 向 药 物 转 运 系 统 [J].中 日 友 好 医 院 学报,2001,15(5):292-294.

R587.2

：B

：1671-8194（2013）10-0207-03