中央性前置胎盘并发胎盘植入35例患者的临床观察

曾贵红

（广东省深圳市宝安区福永人民医院，广东 深圳 518102）

中央性前置胎盘并发胎盘植入35例患者的临床观察

曾贵红

（广东省深圳市宝安区福永人民医院，广东 深圳 518102）

目的 探讨分析此类孕产妇个体适宜的处理方法以及如何做好预防工作，做到重预防、早发现、早干预，改善母儿预后。方法 选择近五年我院收治的中央性前置胎盘并发胎盘植入的孕产妇35例，采用我院的综合处理方案结合个体化的治疗，通过分析产程出血量、子宫切除率及母婴病死率来分析其临床疗效。结果 产程中出血在500mL以下的患者有21例，占60%，切除子宫的有11例，占30%，无1例母婴死亡。结论 本篇使用的宫颈环扎术有效起到了止血的作用，有效降低了子宫切除率，降低了术中出血量，保证了母儿健康和安全，值得临床推广使用。

中央性前置胎盘；胎盘植入；宫缩抑制剂；宫颈环扎术；终止妊娠

前置胎盘是指胎盘附着部位的异常，而胎盘组织覆盖整个宫颈内口的情况称中央性前置胎盘，又称完全性前置胎盘，临床可表现为无痛性阴道出血、贫血、感染、胎位异常，甚则休克[1]。前置胎盘是妊娠晚期的严重并发症，而中央性前置胎盘是最严重且最易发生植入的类型，所以中央性前置胎盘并发胎盘植入是产科的危急重症，病情复杂凶险。目前为主，其尚无直接有效的治疗方法。胎盘植入是指胎盘绒毛侵入子宫部分肌层，这种情况明确诊断较难，多需病理诊断，而且多引起致命性的产后出血，多需切除子宫。中央性胎盘植入并发胎盘植入是产科的危重症，处理治疗上也较为棘手，多是对症治疗和个体期待疗法，尽量延长孕周，适时终止妊娠，尽量确保母儿安全。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择近5年我院收治的中央性前置胎盘并发胎盘植入的孕产妇35例，年龄平均为27.5岁，35例均为单胎妊娠，其中有18例人工流产次数不少于2次，有4例人工流产2次，有7例已行剖宫产1次，有2例曾行腹腔镜下子宫肌瘤和腺肌瘤剥除术，剩余4例无流产史、生育史和手术史。在临床表现上，有7例无明显临床症状，仅是在孕检时B型超声高度怀疑为中央性前置胎盘，有28例出现阴道出血，并伴有不同程度的腹痛，其中11例有轻中度的贫血，有4例B型超声提示为胎位异常，为臀先露。所有患者均是根据病史、症状、彩色多普勒影响技术和MRI高度怀疑其为中央性前置胎盘并发胎盘植入，确诊方法是根据术中表现或术后病理。

1.2 处理方法

1.2.1 所有孕产妇均应绝对卧床休息，除大小便外，其余活动如饮食、洗漱等均可在床上解决；尽量避免用力摒大便、肛查、阴道检查等刺激；绝对卧床的同时要防止下肢静脉血栓形成，可适当按摩或抬高床头以减轻下肢血液瘀滞或穿弹力袜；减少刺激的同时需改善胎盘血供，指导孕产妇左侧卧位，可选择适量吸氧提高全身和胎盘血氧含量，有贫血的产妇可补充适量铁剂甚则输血使胎儿获得充足的血氧和营养供应；增加水果、蔬菜和高纤维食物的摄入可避免孕妇便秘；保持外阴清洁，防止出血日久导致感染或上行性感染。

1.2.2 有宫缩或出血的孕产妇需要适当使用宫缩抑制剂，目的一方面是尽量减少或抑制阴道出血，避免因此导致的贫血、感染，一方面是尽量延长孕周，为应用糖皮质激素争取时间，保证胎儿成熟和质量。我院多选用安宝（盐酸利托君注射剂，50mg），2支100mg加入5%葡萄糖液体500mL中，起始剂量为5滴/min，之后每隔10min增加5滴/min直至滴注速度为15～30滴/min，然后维持到宫缩抑制后12～18h，静滴治疗终止前30min左右开始口服片剂，最初24h内1片/2h，以后每4～6h剂量为10-20mg，每日总量≤120mg。也可选用硫酸镁静滴，最初半小时内静脉滴注5g，然后2g/h直至宫缩抑制后4～6h，再1g/h直至宫缩消失后12h[2]。也可据个人情况选用钙通道阻滞剂、非甾体类抗炎药、缩宫素受体拮抗剂等。但宫缩抑制剂也存在一定的不良反应，所以使用期间要严密监测孕妇心率、呼吸、尿量和膝跳反射情况以及早发现中毒表现，及时进行救治。

1.2.3 糖皮质激素的使用：糖皮质激素可促胎肺成熟，降低新生儿呼吸窘迫综合征，降低新生儿病死率。适用于孕周不足34周但可能在7d内早产者；孕周达到34周以上但胎肺未成熟者；妊娠期糖尿病控制不满意者。我院药物用地塞米松5mg肌内注射，q12h，连用2d；妊娠期糖尿病的孕产妇可向羊膜腔内注射地塞米松10mg/次，不推荐反复、多疗程用药。

1.2.4 期待治疗期间密切监测胎动，做好胎心监护，密切观察母儿双方安全和健康，科学预测早产风险。

1.2.5 适时终止妊娠：无阴道出血或者仅有少量出血的孕产妇可在密切观察下至妊娠36周以上终止妊娠；若孕产妇反复阴道出血，使用宫缩抑制剂和糖皮质激素后可在34～35周左右终止妊娠；严重出血危及母儿生命安全者应立即终止妊娠。

1.2.6 手术方式：所以患者需进行剖宫产术。术中要尽快楔形切除植入的胎盘，使胎盘顺利剥离，出血多者可用纱布宫腔填塞；术中出血多可采用宫颈环扎术，即采用宫颈局部缝扎或宫口处连续环形缝合加宫腔碘仿纱条填塞术，我院操作的具体步骤为：将子宫托出腹壁切口外，主刀医师一手置于子宫后壁宫颈处将子宫下段向前顶起，近宫内口处，从左侧壁进针，打结后经前壁连续锯齿形缝合数针，从右侧壁出针，留线打结，同法处理后壁[3]。子宫收缩乏力者可以用可吸收线结扎子宫动脉上行支加强子宫收缩。术中可通过按摩子宫，或者使用欣母沛进行止血，如有出血致命性出血者要果断行子宫切除术。术后予预防感染、促宫缩、输血、补液治疗，并予米非司酮、甲氨蝶呤等促进绒毛组织变性坏死。

1.3 观察指标

通过观察临床孕产妇的出血量、子宫切除率和母婴病死率分析中央性前置胎盘并发胎盘植入的治疗疗效和预后。

1.4 统计学方法

所以数据采用统计软件15.0进行统计分析，计量资料采用（均数±标准差）表示，进行t检验，计数资料进行卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 研究中35例孕产妇妊娠结局分析

2 结 果

研究的35例患者中：有7例少量出血的产妇分别于妊娠36周和妊娠37周行剖宫产术，注射催产素20u后行人工剥离胎盘，术中常规使用垂体后叶素6u子宫肌内注射，另6u加入液体中静滴加强宫缩，并按摩子宫，8例均出血中等量，300～400mL左右，其中有4例娩出婴儿轻度窒息，经复苏后5min阿氏评分为10分，另4个婴儿安好，2例产妇均完好保留了子宫。有11例因用药后出血仍不止，采用宫颈环扎术，即将子宫托出腹壁切口外，主刀医师一手置于子宫后壁宫颈处将子宫下段向前顶起，近宫内口处，从左侧壁进针，打结后经前壁连续锯齿形缝合数针，从右侧壁出针，留线打结，同法处理后壁，起到了有效止血的作用。余下9例产妇均由于术中的大量出血不止而行子宫摘除。35例产妇母儿均无死亡。

经统计，中央性前置胎盘并发胎盘植入的35患者产程中出血在500mL以下的患者有21例，占60%，切除子宫的有11例，占30%，无1例母婴死亡。见表1。

本篇研究中，子宫的切除率为25.7%，相对较低，也无1例母婴病死率，本篇使用的宫颈环扎术有效起到了止血的作用，有效降低了子宫切除率，降低了术中出血量，保证了母儿健康和安全，值得临床推广使用。

3 讨 论

从本篇研究中的35例中央性前置胎盘并发胎盘植入的患者来看，此类患者的预后不乐观，由于客观原因或者主观个人考虑，子宫摘除率实属较高。有研究统计中央性前置胎盘占前置胎盘的32.7%～67.0%[4,5]，而中央性前置胎盘发生胎盘植入的概率较高，植入的胎盘剥离过程易引起产中和产后的出血，同时出血又是产妇死亡的重要原因。前置胎盘、胎盘植入的发生与多次人工流产、瘢痕子宫等有关。目前为止尚无有效的治疗方法，处理方法也多是加强监护、对症治疗、个体期待疗法等，病情轻者可严密观察，重者则需药物控制，从本篇研究看子宫下段近宫口处局部缝扎加宫腔碘仿纱条填塞可较好止血，并起到减少出血的效果，不失为一种有效的预防和治疗措施。术中出血的处理要方法多样，有效及时，可适当选择效力强的止血药，植入的胎盘切除要迅速准确，尽快剥离胎盘以防止出血不止。但情况严重者要果断进行子宫摘除，保证母儿健康和安全。

[1] 乐杰.妇产科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2007:116.

[2] 白会敏,王惠兰.胎盘植入晚期产后出血[J].中国实用妇科与产科杂志,2011,24(3):228.

[3] 刘凌芝,郑九生.中央性前置胎盘并发胎盘植入44例临床分析[J].实用医学杂志,2012,28(24):4138-4140.

[4] Tuzovic L.Complete plcenta previa and obstetric oucome[J].Int J Gynecol Obstet,2006,93(2):110.

[5] Ward CR.Avoiding an incisi on through the anterior previa at cesarean delivery[J].Obstet Gynecol,2003,102(3):552.

R714.46+2

B

1671-8194（2013）20-0170-02