C 形臂碘油CT 在肝癌肝动脉化疗栓塞术中的应用价值

李建军 郑加生 崔雄伟 孙斌 房达 叶琳超

李建军, 郑加生, 崔雄伟, 等. C 形臂碘油CT 在肝癌肝动脉化疗栓塞术中的应用价值[J/CD].中华介入放射学电子杂志,2013, 1(2): 110-113.

肝动脉化疗栓塞术（transhepatic arterial chemoembolization，TACE）目前被广泛认为是非手术肝癌患者的主要姑息治疗方法[1]，超液态碘化油在TACE 中起着重要的作用，可选择性地浓聚于肝脏肿瘤（主要是原发性肝细胞癌）。TACE术后7～14 d 的CT 扫描称为“碘油CT 扫描”，对存在碘化油沉积的肝癌病灶有很高的检出率[2]。

C 形臂CT 是用平板DSA 血管造影系统通过旋转C形臂采集和显示三维影像信息的一种技术。笔者曾报道增强C 形臂 CT 诊断肝癌小病灶的敏感性相对64 层CT 和DSA 较高，可提高TACE 术中肝癌小病灶的检出率[3]。本研究将进一步探讨碘化油栓塞后即刻采集的C 形臂CT 平扫（以下称“C 形臂碘油CT 平扫”）在肝癌TACE 术中的应用价值。

资料与方法

一、资料

1. 一般资料：收集首都医科大学附属北京佑安医院肿瘤微创介入中心于2011 年6 月—2013 年3 月收治的40 例肝癌患者。其中男性37 例，女性3 例；年龄25～82 岁，平均（52.6±12.5）岁。40 例均为乙型肝炎患者。其中16 例（40%）患者甲胎蛋白（AFP）水平正常＜7 μg/L（本组AFP 参考值为0～7 μg/L），16 例（40%）AFP 为7～400 μg/L，8 例（20%）AFP ＞400μg/L。40 例患者AFP 异常与否、初诊或TACE 术后复查、CT 有无发现明确病灶等见表1。

表1 40 例肝癌患者肝动脉化疗栓塞术前血中甲胎蛋白水平正常和异常者的64 层CT 扫描结果

2. 设备：DSA 为德国Siemens 公司的AXIOM Artis dTA 型数字减影血管造影系统，图像后处理为Siemens 公司的Syngo X Workplace 工作站。高压注射器为美国Medrad 公司的Mark v 血管造影高压注射器。CT 为美国GE 公司的Lightspeed 64 VCT 系统。

二、方法

1. TACE 术前：患者在TACE 术前均行64 层CT 扫描。CT 扫描方法为：先行平扫，随后行三期增强扫描。扫描参数：120 kV，250～300 mA，0.5 s/r，层厚、层距均为5 mm，螺距0.984，矩阵512×512。对比剂采用优维显（370 mgI/ml，拜耳医药保健有限公司广州分公司），剂量为1.5 ml/kg；高压注射器流率3 ml/s。

2. TACE 术中：术前签署由医院伦理委员会批准的手术同意书，先行DSA，用猪尾导管行腹主动脉造影，了解肝的血管解剖及变异。然后用5F肝管行腹腔动脉或肝总动脉造影（造影剂流率为5～6 ml/s，总量20～30 ml）。如造影显示有明确的肝癌肿瘤染色病灶，则用微导管超选择插至肝动脉肿瘤供养血管并注入超液态碘化油（法国Guerbet公司），同时用明胶海绵颗粒（直径350 μm）（杭州艾力康医药科技有限公司）栓塞供养血管；之后在非靶肿瘤的肝脏供养血管内注入2～3 ml 超液态碘化油行诊断性栓塞。如未发现任何肿瘤染色病灶，则在肝固有动脉注入2～5 ml 超液态碘化油，行诊断性栓塞。

3. C 形臂碘油CT 平扫：诊断性栓塞后即刻行C 形臂碘油CT 平扫。扫描方法：进行前后位及侧位透视定位，将肝脏感兴趣区置于旋转采集中心点，选择C 形臂CT 扫描程序8 sDR（8 s 旋转数字化摄影）使C 形臂X 线管沿患者轴位旋转200°，以0.5°/幅摄影速率持续8 s 曝光图像采集。如果患者肝脏体积较大，一次扫描不能覆盖整个肝脏，即将肝脏左、右叶分别行C 形臂CT 扫描，以避免遗漏可疑病灶。所得图像数据传送至工作站处理，采用多平面重建法（multiplanar reformatted，MPR）产生横断面、冠状面、矢状面软组织图像，层厚5 mm，重建间隔5 mm，采用骨算法，矩阵为512×512。由有经验的介入医师读片，局限的、边界清楚的、致密的、均匀的摄取碘化油的病灶即可被诊断为肝癌[4-6]。对DSA 未发现的病灶，再次超选择插管至肿瘤供养血管注入明胶海绵颗粒栓塞。

4. TACE 术后：所有患者在TACE 术后7～14 d再次以上述方法行CT检查，即C形臂碘油CT平扫。

5. 图像分析：由4 名医师分别对64 层CT、DSA、C 形臂碘油CT 平扫和碘油CT 的图像进行读片，并对肝癌病灶分别计数。以碘油CT 的评价标准判断C 形臂碘油CT 平扫的结果。本组研究未将64 层CT、DSA、C 形臂碘油CT 平扫和碘油CT 四种方法同时明确诊断的病灶统计在内。

6. 统计学分析：采用SPSS 19.0 统计软件进行数据分析。TACE 前7 d 与TACE 后7～14 d 内的AFP 值比较采用配对t检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

一、影像学结果

40 例患者64 层CT 发现13 个可疑病灶，其中有2 个被DSA 证实，1 个显示可疑，余10 个DSA均显示阴性；DSA 确诊10 个病灶，发现4 个可疑病灶；C 形臂碘油CT 平扫发现71 个病灶；碘油CT 确诊67 个病灶（图1～6）。本组有25.00%（10/40）的患者在TACE 前通过64 层CT 扫描已发现、确诊病灶（22 个），通过C 形臂碘油CT 平扫又新发现了16 个病灶。所有确诊的67 个病灶直径为3～12 mm（表2）。结合DSA 和碘油CT 的图像，考虑C 形臂碘油CT 平扫多发现的4 个病灶为肝动脉-门静脉瘘。

二、AFP 检验结果

TACE 前7 d 与TACE 后7～14 d 内的AFP 值分别为（452.3±192.6）μg/L 和（223.8±93.2）μg/L，差异有统计学意义（t=2.131，P=0.039）。

表2 40 例肝癌患者肝动脉化疗栓塞术前CT 扫面发现不同病灶直径的病灶数

讨 论

肝细胞癌是全球第五大常见恶性肿瘤，死亡率位居第三[7]。手术切除仍是目前肝癌的主要治疗方法，由于大部分肝癌患者在诊断时已为中期或晚期，其中不到30%的患者可以行根治性切除[8]。TACE是非手术肝癌患者的主要治疗方法，但TACE 术后的5 年生存期仍较低，影响生存期的主要因素仍是肿瘤的分期[9]。因此，能否早期诊断和早期治疗是影响肝癌TACE 术预后的主要原因之一。

图1～5 肝癌TACE 术后复查的男性患者，50 岁。图1 为TACE 前64 排CT 图像未见明确新发病灶；图2 为 DSA 检查图像未见明确肿瘤染色影；图3 为诊断性栓塞后C-arm 碘油CT 扫描图像，显示第6 段一碘油沉积灶，考虑肝癌新发灶；图4 为经导管注入明胶海绵颗粒栓塞剂栓塞后造影图像；图5 为TACE 术后第12 天复查碘油CT 图像显示第6 段新发肝癌碘油沉积灶

本研究主要对TACE 前64 层CT 扫描与采用其他影像学诊断技术检出病灶进行对比，结果显示DSA 仅能明确诊断2 个CT 可疑的病灶；DSA 也一共仅确诊10 个病灶；但是C 形臂碘油CT 平扫发现了71 个病灶，有94.37%（67/71）的病灶被碘油CT 平扫所证实。目前，有学者认为在TACE 术中超液态碘化油不能作为栓塞剂，因为不能彻底栓塞血管[10]，只有注入明胶海绵等栓塞剂才能完全栓塞肿瘤血管。通常碘油CT 平扫在TACE 术后7～14 d进行，如果等到碘油CT 平扫结果发现新的病灶需要再次行TACE 术，不仅耗时耗力，还容易耽误最佳治疗时机；甚至有部分患者可能在DSA 扫描结果为阴性后就不再随访治疗而造成漏诊。本研究的AFP 检测结果对比显示，TACE 术后的AFP 较术前显著降低。因此，认为C 形臂碘油CT 平扫在TACE 术中可早期发现肝癌病灶并早期进行治疗。

另外，本研究发现的病灶直径为3～12 mm，91.04%（61/67）的病灶直径≤10 mm，而10 mm以下的病灶在CT 或DSA 诊断的敏感性低[11-12]。而TACE 术后复发的主要原因之一可能与术前影像学未发现的亚临床期癌周微小转移灶的继续生长有关[13]。本组有25.00%的患者在TACE 术前64 层CT已发现确诊病灶，但通过C 形臂碘油CT 平扫又新发现了16 个病灶，其中除2 个病灶直径为12 mm外，其余均≤10 mm。因此，C 形臂碘油CT 平扫在TACE 术中可发现肝癌微小病灶，通过早期治疗可能会降低TACE 术后的复发率。

本研究的设计缺陷：由于发现的均是微小病灶，无法通过肝穿刺活检做病理诊断证实病灶性质，虽然碘油CT 平扫诊断肝癌的敏感度较高，但仍可能有假阳性的结果。另外结果显示C 形臂碘油CT 平扫较CT 碘油平扫多发现4 个病灶，结合DSA 和碘油CT 平扫的图像，考虑为肝动脉-门静脉瘘。因此，C 形臂碘油CT 平扫也会出现假阳性的结果，需要结合DSA 图像判断病灶性质。

综上所述，C 形臂碘油CT 平扫在TACE 术中可早期发现肝癌微小病灶，并及早进行治疗，可能会降低TACE 术后的复发率。

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3 李建军,郑加生,崔雄伟,等. 64 排CT、DSA、C 臂CT 检出肝癌小病灶的对比. 中国介入影像与治疗学, 2011, 8(3): 236-239.

4 Nakakuma K, Tashiro S, Hiraoka T, et al. Hepatocellular carcinoma and metastatic cancer detected by iodized oil. Radiology, 1985, 154(1): 15-17.

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6 Ngan H. Lipiodol computerized tomography: how sensitive and specif ic is the technique in the diagnosis of hepatocellular carcinoma?Br J Radiol, 1990, 63(754): 771-775.

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13 戴旭,韩铭钧,苏红英,等.原发性肝癌肝动脉化疗栓塞术后复发转移的分型研究.中国临床医学影像杂志, 2004, 15(11): 613-615.