股深动脉开通与股浅动脉支架植入治疗下肢缺血的对照研究

钟红珊，孟令岩，徐克，杨庆，王颖，李陇超

超过50%的下肢动脉粥样硬化性狭窄/闭塞病变累及股浅动脉（superficial femoral artery，SFA）。TASCⅡ指南（Trans-Atlantic Inter-Society Consensus for the management of PAD）将总长度超过15 cm的未累及腘动脉的长节段性SFA狭窄/闭塞病变定义为C级病变［1］。对于SFA长节段（＞15 cm）闭塞的患者，SFA的开通与支架植入是常规的介入治疗方法。但需植入至少2枚血管内支架，手术费用较高，且长节段性病变支架植入后远期通畅率不理想。另有部分患者由于下肢动脉粥样硬化病程较长，给SFA闭塞段的开通造成了很大困难。在这类患者中，股深动脉（deep femoral artery，DFA）及其侧支循环在维持下肢血供方面起有至关重要的作用［2-4］。一旦DFA狭窄超过30%，患者即会出现严重下肢缺血（critical limb ischemia，CLI），表现为持续2周以上的静息痛、皮肤破溃或坏疽。因此，本研究采用病例对照研究，探讨经皮DFA开通在治疗慢性CLI中的重要性。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2009年8月至2012年8月本科收治68例SFA长节段性闭塞（TASCⅡ分级C级）并有慢性CLI症状的患者，术前均行下肢动脉超声多普勒检查和CT血管造影（CTA）检查明确诊断，记录患者跛行距离，同时测定踝肱指数（ABI）。伴有髂动脉及股总动脉流入道病变的患者不纳入本研究。50例患者接受了SFA支架植入术，18例患者接受了DFA成形术和（或）支架植入术。患者术后第1年每3个月随访1次，第2年和第3年每6个月随访1次。如患者下肢缺血症状复发则随时随访。随访内容包括临床症状、间歇性跛行距离、ABI和下肢动脉多普勒超声检查，如疑似血管再闭塞则进行CTA检查。为对比两种治疗方法的临床疗效，根据交叉配对分析入组标准，即有持续2周以上的CLI症状，SFA长节段性闭塞（＞15 cm），DFA起始段狭窄（80%＞管腔直径狭窄率＞30%），髂动脉及股总动脉流入道管腔无严重狭窄，腘动脉和胫腓干血流通畅并小腿流出道血管至少有1条通畅的和术后长期口服阿司匹林和他汀类药物，对18对符合标准的患者进行了回顾性分析。研究终点设定为支架再狭窄或闭塞、需再次介入治疗、截肢和死亡。介入治疗失败定义为术后3个月症状无改善或病情复发。随访6～36个月，平均28个月。

1.2 介入治疗方法

1.2.1 SFA支架植入术经健侧股动脉穿刺后置入7 F翻山鞘至患侧髂动脉，进行数字减影血管造影（DSA），显示SFA病变血管形态，在单弯导管支撑下，用0.035英寸泥鳅导丝开通闭塞段，必要时可行内膜下开通，跟进导管穿过闭塞段后注入少量对比剂，如远端血管分支显影，则确认导管头端位于动脉真腔内。置换260 cm加硬导丝，用直径4 mm长球囊对闭塞段血管进行预扩张，并植入直径6 mm的自膨式血管内支架，造影确认支架位置及血流情况。如支架膨胀不良可用直径6 mm球囊导管进行后扩张，扩张后再次进行血管造影评价疗效。

1.2.2 DFA球囊成形术和（或）支架植入术经健侧股动脉穿刺后置入7 F翻山鞘至患侧髂动脉，DSA显示SFA病变血管形态、DFA和侧支循环及远端流出道血流情况（图1a、1b）。单弯导管支撑下，用0.035英寸泥鳅导丝穿越起始部狭窄超过30%的DFA，置换260 cm加硬导丝后，用相应理想血管直径的短球囊导管对DFA狭窄段进行扩张成形术。扩张结束后进行血管造影，如残余狭窄小于15%，则结束治疗；如残余狭窄大于15%或出现DFA夹层，则植入球扩式血管内支架。支架植入后再次进行血管造影评价疗效（图1c）。

图1 股深动脉支架植入术治疗

1.3 统计学方法

介入治疗后的临床疗效，即首次通畅率及再次通畅率用Kaplan-Meier法分析，log-rank检验确定两种治疗方法是否存在显著差异；患者的间歇性跛行距离、ABI和手术费用以平均数±标准差表示，术前、术后及两组间差异用t检验；应用Cox回归风险比例模型分析患者术前存在的各种危险因素（如性别、年龄、吸烟、糖尿病、高血压、冠心病、间歇性跛行距离、ABI及血管造影显示膝下保持通畅的流出道动脉条数）对介入手术后临床疗效的影响P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

68例患者支架植入的技术成功率为100%。30 d死亡率为1.5%（1/68）。1例患者于术后27 d死于心肌梗死。根据入组标准对其余67例患者进行筛选，对其中36例患者进行了交叉配对分析，分为SFA支架植入组（18例）和DFA球囊成形和（或）支架植入组（18例）。

2.1 术前评估

两组患者术前一般临床资料见表1。两组间术前间歇性跛行距离和ABI值差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 两组患者的临床资料（n=18）

2.2 疗效评价

两组患者经介入治疗后平均跛行距离和ABI均有明显改善。SFA支架植入组患者的跛行距离由术前的（82.7±17.1）m增加到术后的（664.4±146.4）m，差异有统计学意义（P＜0.000 1）；ABI由术前的0.48±0.10增加到术后的0.82±0.05（P＜0.000 1）。DFA球囊成形和（或）支架植入组患者的跛行距离由术前的（78.7±12.4）m增加到术后的（661.1±137.1）m，差异有统计学意义（P＜0.000 1），ABI由术前的0.44±0.08增加到术后的0.79±0.05（P＜0.000 1）。两组间跛行距离增加幅度和ABI改善差异无统计学意义（P＞0.05，图2、3）。

图2 患者治疗后跛行距离改善情况

2.3 远期临床疗效评价

SFA支架植入组和DFA球囊成形和（或）支架植入组的首次通畅率及再次通畅率差异无统计学意义（P＞0.05，图4）。

图4 患者接受介入治疗的首次通畅率与再次通畅率

在随访期间，SFA支架植入组有3例患者接受截肢手术（2例膝下截肢，1例膝上截肢）。DFA球囊成形和（或）支架植入组有4例患者接受截肢手术（2例膝下截肢，2例膝上截肢），两组相比差异无统计学意义（P=0.674）。所有截肢患者术前均表现为CLI伴有足部皮肤破溃和坏疽。

2.4 多变量分析

应用Cox回归风险比例模型对两种介入治疗方法和患者术前存在的各种危险因素（如性别、年龄、吸烟、糖尿病、高血压、冠心病、间歇性跛行距离、ABI及保持通畅的膝下流出道动脉条数）对临床疗效的影响进行分析。结果证实只有术前血管造影显示的保持通畅的膝下流出道情况是影响预后的独立因素。流出道血管通畅条数越多，预后越好（P=0.000，OR=0.100，95%CI：0.039～0.256）。

图3 患者治疗后ABI改善情况

3 讨论

慢性长节段SFA狭窄/闭塞所致CLI的治疗一直是困扰血管介入医师的难题［5-6］。这类病变外科转流手术损伤大，移植物远期通畅率不理想。而长节段SFA闭塞性病变的腔内治疗开通较困难，手术时间长，内膜下开通后植入多个长金属支架的远期开通率不理想，且可能出现支架折断等并发症。DFA及其侧支循环对于维持慢性长节段SFA狭窄/闭塞病变患者的下肢血供起着至关重要的作用。目前，关于单纯DFA开通成形术的报道较少［7-8］，在技术成功率、远期首次开通率及保肢率方面结果相差悬殊。我们在长期的临床实践中发现部分慢性长节段SFA狭窄/闭塞所致CLI患者在开通DFA后可获得较好临床疗效。因此，我们推论，这类患者的SFA狭窄/闭塞为慢性发病过程，很多患者通过丰富的DFA侧支循环保证下肢供血，一旦DFA起始部发生狭窄/闭塞病变，则出现CLI症状。本研究对具有相同适应证、危险因素和影像学表现的慢性长节段SFA狭窄/闭塞伴DFA短节段狭窄的患者进行了配对病例对照研究，将两种治疗方法，即SFA开通及支架植入术和DFA球囊成形和（或）支架植入术进行了对比。结果表明两种治疗方法的手术成功率、围手术期和中远期临床疗效相似。而在手术难度及医疗成本方面，DFA球囊成形和（或）支架植入术则明显优于SFA开通及支架植入术。因此，对于慢性长节段SFA狭窄/闭塞所致CLI患者，在治疗前应进行谨慎细致的影像学评估。如DFA起始部有短节段的狭窄/闭塞，且DFA与SFA之间侧支循环丰富，应首先考虑进行DFA开通成形和（或）支架植入术，这样既缩短了手术时间，减少了患者和医师的X线辐射剂量，又节约了医疗成本，减轻了社会经济负担。

本研究还对患者术前存在的各种危险因素及临床表现与病变血管特点对预后的影响进行了多变量分析。发现性别、年龄、吸烟、糖尿病、高血压、冠心病、间歇性跛行距离和ABI对于介入治疗术后的远期疗效无影响。而术前通畅的膝下流出道动脉条数是唯一影响预后的独立因素。因此，术前的谨慎影像学评估对于任何一种介入治疗的适应证的选择至关重要，并可使患者及家属对疾病预后有更准确的心理预期。

本研究也存在一定的不足之处，即未对介入治疗术前的DFA与SFA之间的侧支循环进行量化评估。因此，在今后的临床研究中，我们将根据DFA与SFA之间的侧支循环条数及侧支循环血管直径进行量化评估，说明侧支循环的丰富程度，这样可以更科学、更完善地确定DFA球囊成形和（或）支架植入术治疗慢性长节段SFA狭窄/闭塞所致严重下肢缺血的适应证。

综上所述，对于慢性长节段SFA狭窄/闭塞所致的CLI，并伴有DFA起始段狭窄（管腔直径狭窄率30%～80%）的患者，DFA球囊成形和（或）支架植入术与SFA开通及支架植入术相比，手术成功率、围手术期和中远期临床疗效无明显差异。且手术过程简单，手术费用低。因此，DFA的开通应引起血管介入医师的足够重视。膝下流出道通畅与否是影响各种介入治疗预后的独立因素，因此，介入治疗前的影像学评估不容忽视。

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