原发性肝癌术后早期肝内复发转移36例的介入治疗

徐国斌，易广新，熊斌，鲁植艳，龙清云，卓德强，胡金香，刘骏方

对于具备手术适应证的原发性肝癌患者，外科切除肿瘤仍然是目前最为有效的治疗手段，但术后高达60%～70%的复发率严重影响手术疗效和患者生存期［1］。经肝动脉化疗栓塞术（TACE）广泛应用于中晚期肝癌的姑息性治疗，可以在一定程度上延缓肿瘤进展，提高带瘤生存质量。本研究旨在探讨TACE对肝癌术后早期肝内复发转移的治疗效果。

1 材料与方法

1.1 临床资料

2008年7月—2011年6月在我院接受TACE治疗的原发性肝癌外科（肝段或肝叶切除）术后6个月内肝内复发或转移患者36例，患者不具备再切除条件或拒绝手术。其中男29例，女7例；年龄22～73岁。肝癌复发/转移诊断标准为CT或MR检查发现肝内新病灶，或DSA出现典型肿瘤血管及染色结节，伴或不伴甲胎蛋白（AFP）＞200μg/L。外科术前影像学提示巨块型19例（9例伴同肝叶子灶）、结节型17例（2例同肝叶多个结节）；8例合并门脉二级以上分支瘤栓。术后病理显示肝细胞肝癌34例，1例混合型，1例为胆管细胞型。36例中31例为中低度分化，20例发现镜下癌栓。术前AFP异常29例，复发时27例出现再次升高，＞400μg/L 21例。介入术前肝功能Child-Pugh分级A级29例，B级7例。根据CT和（或）DSA表现将患者分为切缘局部复发或肝内单发病灶组（A组）和肝内多发病灶组（B组）。

1.2 方法

1.2.1 介入治疗方法患者签署介入治疗知情同意书。应用设备为PHILIPS V 5000或西门子Artis Z Ceiling血管造影机。常规行腹腔干动脉造影并延时至门脉期，然后尽量利用微导管超选入肝固有动脉或肝左右支动脉内造影。对于肝动脉可能有肠系膜上动脉起源者增加肠系膜上动脉造影。先灌注化疗药物，常用顺铂40～100 mg、氟尿嘧啶250～1 000 mg，喜素20～30 mg，任用两种，然后以表阿霉素20～40 mg溶入超液态碘油5～25 ml乳剂栓塞肿瘤血管。如合并明显动静脉瘘应先以明胶海绵或PVA微粒封堵瘘口后再进行以上治疗。对于局部复发/单发病灶尽量将肿瘤血管完全栓塞至碘油明显沉积；对于肝内多发或弥漫性病灶结合肝功能和门脉情况适量栓塞。常规6～8周复查CT和AFP，根据肿瘤变化情况决定是否再次治疗。

1.2.2 观察内容比较A、B两组外科术前病灶及术后病理特点；以改良RECIST标准［2］评估患者治疗6个月时反应，包括完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、稳定（SD）和进展（PD）4种，CR+PR+SD为肿瘤客观有效；计算12个月内TACE次数及患者生存率。

1.2.3 统计学方法采用两组方差分析和t检验、Fisher精确概率法对数据进行统计分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

患者术后复发时间为2周～6个月（平均4.5个月）。A、B两组术前病灶及术后病理特点比较见表1。两组复发在术前肿瘤大体分型、合并镜下癌栓及病理分化程度方面比较差异无统计学意义，但在术前伴子灶、合并门脉2级分支以上瘤栓、巨块无包膜方面多发病灶组高于局部复发/单发病灶组（P＜0.05）。首次TACE时造影显示残肝动脉主干无明显增粗，切缘复发表现为动脉末梢杂乱并见串珠结节状或团片状肿瘤染色；肝内复发/转移多表现为单个或多发富血供结节；栓塞后碘油明显沉积。伴肝动脉-门静脉瘘3例，合并门脉分支瘤栓2例。患者随访期接受TACE治疗，两组比较为每例平均（3.3±0.8）次比（2.9±0.7）次，（t=1.688，P=0.101）；未出现介入治疗相关肝功能衰竭、上消化道大出血等严重并发症。

表1 两组外科术前病灶及术后病理特点比较（Fisher检验）

首次介入术后6个月肿瘤治疗反应（见表2），两组比较为80.0%比42.9%，局部复发或单发病灶组治疗反应优于多发病灶组（P=0.024）；12个月生存率两组对比86.7%比52.4%（P=0.03）。死亡病例包括局部复发组2例，肝内多发转移组10例，死因为肿瘤进展广泛转移或肝功能衰竭。

表2 两组治疗后6个月时肿瘤反应

3 讨论

原发性肝癌切除术后肝内复发的影响因素已有较多的研究与报道。一般认为后期复发与肿瘤多中心生长及肝功能分级相关；术后2年内近期复发与肿瘤本身特点及手术因素有关，主要包括肝内显微镜下微血管浸润、肿瘤较大无包膜或包膜不完整、术前伴子灶、肝硬化致肿瘤多中心起源、未完全切除等［3-6］。术后1年内是复发高峰时段，与原发肿瘤相关的复发则集中在6个月内［7］。既往研究将复发肝癌分为边缘复发型、肝内播散型及隐匿复发型3类［8-9］，本组表现最常见的是残肝内多发的小结节，其次是沿切缘分布的串珠状或团片状不规则结节。

早期复发肝癌临床通常选择保守的治疗手段［10］。TACE尤其适用于多发病灶、肿瘤血管丰富而无法手术根治的术后复发肝癌［11-12］。本组患者复发后即进行补救性TACE治疗。首次介入时显示碘油化疗乳剂沉积良好，往往无需对供血动脉进行明胶海绵微粒补充栓塞。术后2个月左右复查均显示病灶内有碘油沉积，对于局部或肝内单一小复发灶控制效果尤为显著。经过序贯介入治疗6个月时显示局部复发灶和肝内单发病灶多数稳定，有2例表现为完全缓解，但仍有少数（20%）患者复发灶边缘再发增大或肝内新增结节。多发弥漫病灶患者仅有9例表现为稳定或部分缓解，12例（57%）肝内病灶增大增多并部分出现肝外转移，肝功能明显减退而丧失进一步治疗机会。考虑术后早期复发转移时由于癌灶较小，TACE治疗化疗药物对癌细胞相对敏感，同时丰富的新生肿瘤血管碘油乳剂易于聚集发挥作用，因此短期内对复发转移表现出较好的治疗效果。

由于肝癌复发机制复杂，早期复发患者，更倾向于肿瘤恶性程度高、早期脉管侵犯，因此难以完全控制，预后不良［13］。本研究中多数早期表现为肝内多发或弥漫性病灶患者虽治疗有效但仍新增病变，少数控制良好的局部复发近期内亦会出现新发病灶，说明肝癌术后早期复发存在易广泛转移特点，也不除外多中心发生可能。

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