介入微导管窦内溶栓治疗产后重症静脉窦血栓

郭新宾，范一木，管生

颅内静脉窦血栓形成（cerebral venous sinus thrombosis，CVST）是孕产妇较少见的危重并发症，常见于产后2～3周［1-2］。目前，随着新的影像技术不断普及和发展，CVST诊断有了很大提高，但由于治疗方法混乱，患者病死率高达20%～50%，部分存活者可能遗留肢体活动或智能障碍等后遗症［3-4］。

神经介入血管内治疗技术为治疗CVST提供了新的方法。本文报道采用微导管溶栓治疗重型产后CVST患者的有效性及安全性。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2008年5月至2011年6月，收治19例产后CVST患者，均经腰穿测压、头颅CT、磁共振静脉造影（MRV）和（或）脑血管造影检查确诊。患者年龄19～35岁，平均（25.0±5.7）岁，发病时间1～15 d，早期发作症状均为头痛、呕吐，部分患者出现意识障碍、肢体偏瘫、癫痫性发作、头部CT有梗死及出血。抗凝治疗是所有CVST患者的基础治疗，维持凝血酶原时间国际正常化比值（INR）2～3。当患者出现以下情况时采用介入溶栓治疗：①对抗凝治疗无效，病情加重；②临床症状快速加重；③患者出现意识障碍、肢体功能障碍、癫痫发作；④MRV提示上矢状窦或直窦血栓。19例中11例（足月产9例、未足月引产2例）行介入微导管溶栓术，溶栓术前腰穿压力均大于300 mmH2O。

1.2 治疗方法

手术在局麻下经左侧股动脉及右侧股静脉穿刺后置入动脉鞘，全身肝素化，按照0.8 mg/kg静脉给予低分子肝素。用5 F造影导管行脑血管造影，观察静脉期的显影情况并确认病变部位和程度，为进一步治疗提供依据。在路图引导下用0.035英寸导 丝（150 cm，Envoy，Cordis）将6 F导 引 导 管（Envoy，Cordis）送到颈静脉球处，在0.014英寸微导丝（200 mm，EV3）辅助下将微导管（Enchlon-14，EV3）送到病变部位近端，尽可能把微导管送到病变部位远端（上矢状窦血栓形成）或直窦，经微导管持续泵入尿激酶，每24小时100万u，同时经导引导管泵入肝素，每24小时1.25万u，持续微量泵泵入，5～7 d为一疗程，治疗期间监测凝血酶原时间及纤维蛋白原。术后给予口服华法令2.5～5.0 m g，每日1次，维持3个月。

1.3 评估

溶栓治疗2周后，所有患者均行腰穿刺和MRV评估静脉窦再通情况，所有患者随访6个月，疗效评价标准［5］：痊愈为颅内压正常，不遗留神经功能障碍；好转为颅内压正常或稍高，较治疗前降低＞40 mmH2O，临床症状明显缓解；无效为颅内压仍较高，临床症状缓解不明显。

2 结果

11例患者均成功置入微导管，9例为上矢状窦血栓，接受上矢状窦局部接触性溶栓，溶栓时间5～7 d，术后第2天头痛、视力障碍、肢体无力等症状开始缓解。2周时除1例患者留有一侧肢体症状（肌力3～4级），8例患者达到痊愈。MRV显示7例患者上矢状窦完全再通，皮层静脉和深静脉恢复正常；2例患者上矢状窦部分再通，皮层静脉和深动脉部分代偿，4例患者一侧横窦未通，但头痛症状消失，腰穿脑脊椎压力均小于180 mmH2O（图1）。

图1 重型静脉窦血栓患者治疗过程

2例患者接受直窦和上矢状窦同时置管溶栓，溶栓时间5～7 d，2周时MRV显示直窦和上矢状窦完全再通，皮层静脉和深静脉恢复正常，头痛症状消失，腰穿压力均小于180 mmH2O。2周后1例达到痊愈，1例好转，留有轻度肢体功能障碍。

11例患者共随访6个月，期间给患者口服华法令，监测凝血酶原时间、INR维持在2.0～3.0。临床症状无复发或加重。

3 讨论

CVST是由多种病因所致的以静脉回流受阻，脑脊液吸收障碍为特征的一组特殊类型的脑血管病，占脑部脑血栓形成的3%～5%，占所有脑血管病的0.5%［6］。CVST临床表现无特异性，与血栓形成的部位、严重程度、发生速度有关，通常急性或亚急性起病，逐渐加重，因其引起静脉回流障碍和脑脊液吸收障碍，故临床表现主要为颅内压增高，常有持续而严重的头痛、恶心、呕吐、视神经乳头水肿，也可表现为抽搐、局灶神经系统缺损、部分性癫痫及运动障碍等，其中意识障碍较常见［4，7］。

CVST的主要病理生理改变为脑血液循环的流出道闭塞，使颅内静脉压升高，脑淤血、水肿、颅内压升高，严重者可有静脉性脑出血及蛛网膜下腔出血，故治疗的关键在于如何尽快开通阻塞的静脉窦。内科全身抗凝治疗，通过改变全身的高凝状态，使血栓逐渐溶解，起效慢，所需时间长，仅为静脉窦血栓的基础治疗。当静脉窦闭塞较完全时，血液多经静脉侧支循环回流，溶栓药物与血栓无法接触，不能较好的起到溶栓作用［5，8］。经静脉途径溶栓治疗将微导管通过股静脉入路置于静脉窦血栓内，一方面显著提高了血栓内溶栓药物浓度，做到了接触溶栓，另一方面，经微导管内持续缓慢泵入溶栓药物，使药物反复循环溶栓，增加静脉窦再通率［5，8］。血管内溶栓治疗可减少溶栓剂的用量，出血风险小，CVST的再通率明显增高［8］。本组病例临床症状改善率达100%，无一例死亡，9例患者预后较好，功能完全恢复。

尿激酶静脉内局部溶栓被认为是抗凝治疗失败后的最佳选择［9］。Wasay等［10］对40例上矢状窦血栓形成患者进行研究，按照治疗方法不同分为全身抗凝治疗和全身抗凝联合静脉窦局部溶栓治疗两组，每组20例，治疗前溶栓组神经功能缺损评分较抗凝组差，但出院时反而优于抗凝组。我们认为，静脉窦局部溶栓联合抗凝治疗上矢状窦血栓形成可能比单独抗凝治疗更有效。

介入溶栓治疗的并发症主要是颅内出血和内脏出血。治疗时，应严格控制溶栓剂的输入速度，注意监测凝血指标。静脉窦内分隔较多，介入治疗过程中也可导致引流静脉破裂和静脉窦壁穿孔、撕裂，实际操作时应尽量在路图下操作导管和导丝，避免操作幅度过大。介入治疗应十分小心，避免进入皮层静脉，以免造成静脉窦壁穿孔、撕裂或引流静脉破裂，引起颅内出血。本组病例严格按照上述要点，未出现上述并发症。

早诊断、早治疗是治疗CVST的关键。对产后不明原因的头痛、呕吐和视力模糊抽搐病例，应及时行影像学检查，尽早确诊，积极治疗。本文11例患者经溶栓治疗后，9例痊愈出院，2例留有轻度肢体功能障碍。因本组样本量小，且为非随机对照研究，限制了其价值。但静脉窦内局部接触性溶栓，可以使静脉窦快速恢复再通，可大大降低该病的致残率和死亡率，提示该法治疗重型静脉窦血栓有效、安全。

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［10］Wasay M，Bakshi R，Kojan S，et al.Nonrandomized comparison of local urokinase thrombolysis versus systemic heparin anticoagulation for superior sagittal sinus thrombosis［J］.Stroke，2001，32：2310-2317.