复发性肝胆管结石再手术的疗效分析

何 锋

（永兴县人民医院，湖南 郴州 423300）

复发性肝胆管结石再手术的疗效分析

何 锋

（永兴县人民医院，湖南 郴州 423300）

目的 研究分析肝胆管结石再手术的原因、手术方法、临床疗效。方法 选取 2008 至 2012 年在我院进行复发性肝胆管结石再手术患者 72 例，进行研究分析。结果 肝胆管结石行再次手术以结石残留和结石复发并胆道感染为主，有 55 例，占 76.39%；胆肠吻合术后狭窄 6 例，占 8.33%；胆道狭窄 7 例，占 9.72%；肿瘤 2 例，占 2.78%；胆漏 2 例，占 2.78%。本组患者再次手术后，死亡 1 例、切口感染 3 例、胸腔积液 4 例、残石未净并有胆道炎症 4 例，其他 60 例患者在手术后随访中复发 7 例。结论 复发性肝胆管结石进行再次手术之前，应该仔细分析再次手术原因，并且做好充分的手术准备，仔细进行检查，选择合适的手术方式，尽量降低再次复发率，手术中应该严谨仔细，避免多种并发症的产生。

复发性肝胆管结石；再手术；疗效

肝胆管结石是常见的肝胆疾病，一般需要进行手术治疗，由于肝胆在人体位置较特殊，与肠胃、胰腺关系密切，所以进行手术较复杂，常会产生术后并发症。肝胆管结石进行手术后容易复发，或结石未净留下残石，需要再次进行手术。而再手术难度增加的同时也使并发症的发生和手术风险增加，是目前胆道外科的难题之一[1]。笔者对2008年至2012年本院复发性肝胆管结石再手术患者进行临床研究分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择72例本院复发性肝胆管结石患者，男40例，女32例，年龄28～69岁，平均年龄42岁。72例患者中既往手术史一次的为41例，2～3次为20例，3次以上为11例。初次手术多以胆囊切除+胆总管切开探查取石+ T管引流术为主。

1.2 再次手术原因

本组患者需要再次进行手术原因为：肝胆管结石未净有残石、肝胆管结石复发并胆道感染、胆肠吻合术后狭窄、胆道狭窄、肿瘤、胆漏。详见表1。

表1 再次进行手术原因比较

1.3 方法

所有患者全麻，多选取右上腹反L型切口，胆总管切开取石+T管引流37例，肝段、肝叶切除取石25例，胆管空肠Roux- en-Y吻合术6例，胆总管囊肿切除+空肠Roux- en-Y吻合术4例。详见表2。

术前需进行彩超、CT、MRI 检查，术中经胆道镜取石，术后经T管造影、胆道镜、彩超、病理等检查证实诊断。

2 结 果

表2 手术方法的比较

所有患者再次手术后因术后休克死亡1例，病死率0。98%；切口感染3例，占3.92%；胸腔积液4例，占4.92%；结石残留并胆道感染4例，占2.94%；71例患者痊愈出院，在出院后随访中有7例复发，复发率7.84%；64例痊愈，治愈率占79.4%。详见表3。

表3 术后比较

3 讨 论

肝胆管结石复发率和并发症发生率较高，多数复发性肝胆管结石需要再手术。再手术为难度很大的手术，危险性较高，所以为减轻复发率和并发率，手术前应该做好充分的准备。

3.1 再次手术原因

再次手术多以结石复发、残留、胆道感染为主。由于首次手术并没有完全清楚结石存在部位，或并未进行胆道镜检查而取石，或有结石部位较特殊，并不能完全取净，而致结石残留，需要再次手术取出残石。肝胆管结石若为单纯性结石，可首次手术完全取出，并且治愈。但是对于病变于复杂部位狭窄位置的结石，因首次手术后胆管引流不畅，导致结石的复发[2]。肝胆管结石易合并胆管狭窄，而首次手术中并未纠正胆管狭窄，如在狭窄以下进行胆肠吻合术，就只能形成胆道引流通道，而未能解除狭窄。初次手术的种种问题则需要再次进行手术，应该弄清问题实质而进行针对性手术，避免盲目进行手术。根据解除梗阻，纠正狭窄，祛除病灶，取净结石，通畅引流，防止复发[3]的原则进行手术。

3.2 胆总管切开取石+T管引流

是治疗肝胆管结石的基础手术，此手术适用于结石数量较少的患者，术中应结合胆道造影、B超、胆道镜来更加全面的了解结石部位和数量。还要关注胆道狭窄及胆管下端是否通畅以及术后经T管瘘道胆道镜取石等。

3.3 肝段、肝叶切除取石

是治疗结石部位较为复杂的手术，手术包括：右半肝切除术、肝方叶切除术、左肝外叶、左半肝切除术及右后叶切除术。此手术适应于：①局限于某段肝内胆管结石，并及该段胆管狭窄或囊状扩张，而取出结石困难，纠正狭窄较难。②局限于某区段内的胆管末端内结石，而无法完全取出。③肝区肝段有纤维化、萎缩者。④肝内胆管癌或疑似癌变者。胆管空肠Roux- en-Y吻合术：此手术适应用胆总管扩张并胆总管下端狭窄或返流者[4]。该手术适合于吻合处无梗阻患者，否则不会达到有效的效果，胆管空肠Roux- en-Y吻合术还可以降低返流性胆管炎的发生率。

3.4 胆总管囊肿切除

胆总管囊肿切除术不仅可以防止肠液、胰液的返流，还能够防止胆总管囊肿癌变，所以治疗囊肿的手术应该选择胆总管囊肿切除术，此手术包括：①囊肿外引流，此方法适合急性发病的急性病症。②囊肿内引流术，在很难获得通常引流及肠液、胰液返流等问题不能很好解决的情况下，会使残留在囊壁而导致癌变。③胆总管囊肿切除术合并肝管肠道Roux-en-Y吻合术，是I型有临床症状的患者作择期手术时最常用且最佳的手术方式。

笔者认为应该高度重视肝胆管结石复发的再手术，要明确具体原因，详细了解患者疾病史，再进行手术前需对患者状态进行了解评估，总结患者首次手术效果不显著的原因。再次进行手术前做好充分的检查，防止再次手术失败。注意残留结石、结石复发位置、胆道感染、狭窄及肿瘤等。再次手术应选择适合的手术时机，不要错过了最佳手术时机。术中应准备好B超、胆道镜及造影等设备，要针对不同情况制定好不同手术计划，防止复发以及其他并发症的产生。

[1]张世伟,李芳花.64例胆道疾病再手术临床分析[J].中国医药导报,2010,7(5):163.

[2]邓柏涛.胆道再次手术73例分析[J].中国实用医药,2010,5(22): 13-15.

[3]陈亚进.肝胆管结石病多次手术原因及决策[J].中国实用外科杂志,2012,32(1):57-59.

[4]辛大平,郑佳佳.胆道结石术后再手术原因及再手术方式探讨[J].临床医学工程,2011,18(3):385-386.

R575.6+2

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：1671-8194（2013）03-0228-02