探讨子宫下段切口早孕的超声诊断价值

何小英 明 星 袁 玲 刘秋霞

（重庆市潼南县人民医院，重庆 402660）

探讨子宫下段切口早孕的超声诊断价值

何小英 明 星 袁 玲 刘秋霞

（重庆市潼南县人民医院，重庆 402660）

目的 本文将对剖宫产（子宫下段）切口处早期妊娠患者进行回顾性分析，从而为临床确诊剖宫产子宫下段切口早孕患者提供可靠依据，提高子宫下段切口早孕的临床确诊率，降低其误诊、漏诊率，从而提高患者的生存质量。方法 回顾经腹部超声必要时结合阴道超声及 CDFI对 18 例子宫下段切口处早孕的超声声像图分析。结果 18 例子宫下段切口处早孕病例中，单纯孕囊型 10 例、不均质团块型 6 例、宫腔内妊娠合并切口处妊娠1例（双胎）、误诊 1例，患者出现子宫下段切口早孕误诊为误诊为宫腔内残留物。子宫下段切口早孕的超声诊断检出率为 94.4%。结论 超声诊断是子宫下段切口处早孕的最佳诊断方法，且定位准确，结合阴道超声及 CDFI和血尿 HCG 可进一步明确诊断和鉴别诊断。超声检查可对临床正确诊断子宫下段切口疾病以及对患者选择正确治疗方案提供可靠依据。

超声；子宫下段切口；早孕；诊断价值

剖宫产是近年来于临床广泛使用的分娩方式，且剖宫产率呈逐年上升趋势，因此剖宫产后患者并发症的发生率也逐年增长[1]。子宫下段切口处早孕是剖宫产的远期并发症之一[2]，发生率较低[3]，但易出现误诊、漏诊现象，若临床对患者未进行准确判断，甚至按照早期宫内妊娠对患者进行常规人工流产等治疗措施，患者极易在进行人工流产时发生意外大出血[4]，从而危及患者生命安全。本文将对我院自2002年1月1日至2010年12月31日前来就诊并进行确诊的剖宫产（子宫下段）切口处早期妊娠患者进行回顾性分析，从而为临床确诊剖宫产子宫下段切口早孕患者提供可靠依据，提高子宫下段切口早孕的临床确诊率，降低其误诊、漏诊率，从而提高患者的生存质量。现就我科近年18例经超声诊断的子宫下段切口处早孕声象学特点报道如下，以探讨超声诊断在子宫下段切口处早孕的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院妇产科于2002年1月1日至2010年12月31日间前来就诊并进行确诊的剖宫产（子宫下段）切口处早期妊娠患者进行回顾性分析，所有子宫下段切口早孕患者均为女性，患者年龄在24～38岁之间，平均年龄为（27.6±2.3）岁，18例患者中有17例患者于本院门诊就医后，进行超声检查，并确诊为子宫下段切口早孕，1例患者出现误诊情况。18例子宫下段切口早孕患者均经超声医学影像检查、血常规、尿常规、病理检查及四种手术确诊方法中的至少二种以上方法检查，均证实为子宫下段切口早孕患者。

1.2 临床表现

所有子宫下段切口早孕患者经详细询问病史可知，所有患者均具有剖宫产史和停经史，患者停经时间在36～71天之间，平均停经时间为（46.8±18.6）d，所有患者主诉临床表现均为停经后阴道不规则少许出血就诊，经血常规、尿常规检测可知，患者体内血液中血HCG出现升高现象，尿妊娠试验结果呈阳性。

1.3 仪器与方法

选用型号为MDISON-SA8000，GE LOGIQ P5彩色多普勒超声诊断仪对患者进行检查，将彩色多普勒超声诊断仪的腹部探头调至3.5MHz频率，将其阴道探头调至5.0～7.5MHz频率。指导患者适量饮水，待患者膀胱充盈后，指导其取平卧位，进行彩色多普勒超声检查。检查范围在患者耻骨联合上方，可对患者子宫图像进行显示，之后可反复进行纵、横、斜切等多切面探查。对患者体内妊娠物着床位置进行仔细探查，尤其需要观察患者体内妊娠物与其前次剖宫产切口之间的肌层厚度及患者体内宫腔和宫颈情况，并对患者体内妊娠物的大小、形态以及血流滋养等情况进行进一步观察。

2 结 果

18例子宫下段切口处早期妊娠患者经彩色多普勒二维超声影像检查可知：①单纯孕囊型，10例。占55.56%，超声见子宫下段切口处肌壁内不均质区，其内见孕囊回声，有的可见原始心管搏动和卵黄囊回声，孕囊与膀胱壁间的子宫肌层组织有缺陷，子宫下段肌壁不均质区血流回声丰富，CDFI显示滋养血流来自切口肌层，其血流强度视绒毛侵入、种植肌层程度不同而不同，但与子宫动静脉瘘的血流频谱相似。宫腔和宫颈管内未见妊娠物，子宫肌层回声均匀。②不均质团块型6例（占33.33%），下段切口处见强弱不均的团状回声，团状回声呈海绵状或网格状与肌层分界不清，切口处肌层菲薄，测量下段肌层非均质回声区距子宫浆膜层的距离约为2～6mm。宫颈管内及宫腔内未见孕囊回声。③宫腔内妊娠合并切口处妊娠1例（双胎，如图1）：占5.55%，超声见单纯孕囊型或不均质团块型与宫腔内孕囊同时并成图象。④)误诊为宫腔内残留物1例（占5.55%），超声见子宫形态饱满，宫腔下段宫腔腺显示不清，内见不均质团块回声，形态不规则，边界不清，CDFI团块内未见明显血流信号显示。

图1 1：宫腔内早孕；2：子宫下段切口处早孕

3 讨 论

剖宫产切口通常选择在子宫下段，产后子宫复旧，子宫下段恢复为子宫峡部，峡部组织学特征为缺乏丰富的肌层组织，加之手术瘢痕，因此收缩力差。剖宫产术后下段切口妊娠即此部位妊娠，属特殊类型异位妊娠，虽然发生率低，但危害极大，由于组织学特点，在此处的异位妊娠早期易发生子宫破裂、大出血等并发症，危及患者生命，使子宫切除率升高，因此在有剖宫产史的停经病人中，虽然血尿HCG能够初步诊断早孕，但对孕囊的大小和位置以及形态学情况不能了解，而超声检查不但能了解子宫及附件情况，更能详细全面掌握孕囊的位置﹑大小和形态学情况，结合CDFI还能掌握孕囊血流滋养情况，本观察18例子宫下段切口早孕病人中，17例超声明确诊断，占94.44%，1例误诊占5.56%。所以，笔者认为超声诊断子宫下段切口早孕诊断率高且定位准确，是其他早孕诊断方法不能替代的，尤为在特殊类型的异位妊娠中显得极为重要，它能为临床诊断和决定治疗方案提供正确的依据。

子宫解剖学的峡部即为子宫下段剖宫产切口处，女性处于非妊娠状态时，子宫峡部长约1cm左右，因其肌层组织欠丰富，具有较差的收缩力，患者此处若出现出血，则不易对其进行止血[2]。由于子宫下段肌纤维缺乏，加上患者进行剖宫产后此处具有手术瘢痕，若患者进行再次妊娠，且早期发生绒毛植入，患者进行人工流产时，此处易发生大出血现象，且出血情况难以控制。因此，对患者子宫下段瘢痕处妊娠的早期诊断将显得尤为重要。本组23例患者中，临床表现均为患者停经后阴道出现出血现象，且持续出血，出血量不等。

子宫切口早期妊娠情况在彩色多普勒声像图检查结果可知：①子宫瘢痕部位内肌层出现不均匀回声，子宫下段出现形态失常的内膜；②患者体内早期妊娠物呈现出椭圆形囊状物质回声，或出现混合性低回声包块，且于患者体内剖宫产切口附近均着床。据相关研究表明，子宫下段剖宫产切口瘢痕处由黏膜层向浆膜层有62.4%出现楔形凹陷缺损，因此可为妊娠绒毛再次植入提供有利条件[3]这与本文中观察到的患者孕囊着床部位相符；③妊娠物周边血流丰富且来自前壁肌层，根据患者体内绒毛侵入程度以及种植肌层程度表现出不同的血流情况；④此类患者体内子宫切口处与膀胱间出现较薄的子宫肌层，且回声不均匀，而正常子宫肌层较厚；⑤此类患者经声像图检测结果应与临床中宫颈妊娠疾病进行鉴别，宫颈妊娠患者体内妊娠囊于宫颈处着床，且与患者子宫切口相距较远，且患者体内发生膨大的部分应宫颈，非人体子宫下段。

Godin等[4]提出子宫下段切口处妊娠的超声诊断标准：①宫腔内未见妊娠囊依据；②子宫颈管内未见妊娠囊依据；③子宫峡部前壁见妊娠囊；④孕囊与膀胱间的子宫肌层组织有缺陷；彩色超声和多普勒频谱具有典型特点，即呈非均质改变的区域内见丰富的血流信号，与子宫动静脉瘘的血流频谱相像。

本组患者出现1例误诊，主要情况时由于患者体内子宫切口发生妊娠，误诊为患者宫腔内出现残留物。说明临床上对子宫下段切口发生早期妊娠患者进行二维图像扫描时，肌层扫描结果呈现出非均质性改变，此现象应与患者体内是否发生子宫动静脉瘘以及不全流产进行区分。不论患者出现先天性或获得性子宫动静脉瘘，或不全流产现象，对其进行二维图像扫描时血流动力学表现无明显差异，因此对患者进行彩色多普勒超声检查不能将上述疾病进行鉴别，此时应对患者进行血HCG动态变化检查，并结合患者临床实际表现进行病情诊断，不可对患者进行盲目刮宫，以免出现严重后果。

综上所述，对有剖宫产史的患者，若其日常生活中出现停经，同时伴有少量阴道出血，且阴道出血为持续性以及无痛性，若对患者进行尿妊娠试验检测结果为阳性，则应在对患者进行治疗前给予常规超声检查，从而排除患者是否发生子宫下段切口处妊娠。在对患者进行超声检查时，应仔细观察患者体内子宫前壁下段肌壁回声情况，可判断出患者胚胎具体着床部位，从而为临床对患者进行子宫下段切口妊娠的早期诊断和治疗提供可靠依据。因此，临床诊断子宫下段切口妊娠疾病的首选诊断方法为超声检查。

[1]丁霞,石钢,杨太珠.剖宫产后切口妊娠的临床诊治分析[J].实用妇产科杂志,2006,22(5):306-308.

[2]张蕾,温宏武.剖宫产瘢痕部位妊娠误诊1例分析[J].中国误诊学杂志,2006,6(18):3578.

[3]李建华,张磊,陈欣林.超声造影在剖宫产后切口妊娠诊断中的临床应用价值[J].中华医学超声杂志,2008,5(9):224-226.

[4]万亚军,覃娴,肖松舒.剖宫产术后子宫切口部位妊娠的临床分析[J].实用预防医学,2004,11(4):284-285.

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