非瓣膜病房颤患者不同强度抗凝的疗效分析

吴有华 李 楠 徐宝华

（大连市第三人民医院心内科，辽宁 大连 116037）

非瓣膜病房颤患者不同强度抗凝的疗效分析

吴有华 李 楠 徐宝华

（大连市第三人民医院心内科，辽宁 大连 116037）

目的 分析非瓣膜病房颤患者不同强度抗凝的治疗效果。方法 把我院 2005 年 1 月到 2011 年 10 月有效随访的 236 例非瓣膜病房颤患者，分成四组，第一组 61 例，采用阿司匹林（100mg/d）抗凝治疗；第二组 54 例，采用华法林（INR1.5-2.0）抗凝治疗；第三组 63 例，采用华法林（INR2.01-2.5）抗凝治疗；第四组 58 例，采用华法林（INR2.51-3.0）抗凝治疗。最后对四组患者在随访期内的血栓事件及出血事件进行比较。结果 第一组患者的栓塞事件发生率为 13.1%，高于其他各组，差异有显著性（P＜ 0.05），第四组栓塞事件发生率为 1.7%，低于其他组，差异有显著性（P＜ 0.05）。第四组严重血事件发生率 10.3%，高于其他各组（P ＜ 0.05），而第一组无严重出血事件发生，低于其他组，差异有显著性（P＜ 0.05），但在总出血发生率上四组比较差异无显著性（P＞ 0.05）。结论 在非瓣膜病房颤患者抗凝治疗中，华法林预防栓塞疗效优于阿司匹林，随 INR 强度上升栓塞事件发生降低，但严重出血风险升高，INR1.5-2.5 时有效且安全，推荐国人采用。

非瓣膜病；房颤；不同抗凝强度；华法林

房颤（atrial fibrillation，AF）是临床上一种常见的心律失常，根据2004年所发表的数据，我国30～85岁居民中房颤患病率为0.77%[1,2]，其病因过去常见于风湿性心脏瓣膜病[3]，近年来随着老龄化的加剧，非瓣膜病导致的房颤在临床上更为多见。血栓栓塞性并发症是房颤致死致残的主要原因，预防栓塞的新发与复发成为房颤综合管理中得主要内容之一，而华法林是抗栓的最常用药物。然而在我国大多数房颤患者未得到有效的抗凝治疗[1,2]。对出血并发症的过分担心也是影响华法林临床应用原因之一，欧洲及美国推荐其抗凝强度为INR维持在2.0～3.0[4]，而日本人的抗凝强度在1.5～1.9也可达到类似的抗栓效果[5]，鉴于抗凝治疗的人群特异性，且目前国人最常用的抗凝药物仍为华法林，针对不同人群的抗凝强度及出血风险有待进一步评价，下面本文就对我院所接收的非瓣膜病房颤患者不同强度抗凝的疗效进行分析，以期为国人房颤的抗栓治疗积累一定临床资料。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

收集我院2005年1月至2011年10月所接收的252例栓塞中高危非瓣膜病房颤患者患者，具有卒中的中高危险因素之一：卒中病史，短暂性脑缺血发作或系统栓塞的病史，年龄≥65岁，中度或重度左室功能受损和（或）血性心力衰竭，EF＜40%，高血压病史或糖尿病。

排除标准：①瓣膜性心脏病。②甲状腺功能亢进症、电解质紊乱等非动脉粥样硬化引起的AF。③与可逆性病因有关的AF发作，主要包括：急性心肌梗死，急性心肌炎，由于电生理检查、血管造影、起搏器手术引起的房颤，近期心胸外科手术史等。③有消化道和颅出血史、血液病及其他出血性疾病，严重肝肾功能不全，有肿瘤、血液病及急性炎症的患者。

1.2 治疗方法与随访

所有患者随机分成四组，第一组采用阿司匹林100mg/d抗凝治疗(多数为拒绝口服华法林)，第二组采用华法林（齐鲁制药，2.5mg/片，INR维持在1.5～2.0）抗凝治疗，第三组采用华法林（INR维持在2.01～2.5）抗凝治疗，第四组采用华法林（INR维持在2.51～3.0）抗凝治疗。口服华法林的患者INR调整到试验设计要求后，分别于1、2、3、4、5、6 个月随访，以后每3个月随访1次，口服阿司匹林的患者在相应的时间进行随访，直至试验结束。最长随访2360天，最短随访200天。至实验结束时总有效病例236人：第一组有效病例61人（入组66人，失访5人），第二组效病例54人（入组58人，失访4人），第三组有效病例63人（入组66人，失访3人），第四组有效病例58人（入组62人，失访4人）。

1.3 主要观察及结局指标

对四组患者在随访期间内的栓塞事件发生率以及出血事件发生率进行比较。栓塞事件包括：缺血性脑卒中、外周动脉栓塞（包括肢体动脉、肠系膜动脉栓塞等）、肺栓塞等；严重出血事件：可能致命的或威胁生命的出血，如脑出血、消化道出血等；轻微出血事件：包括结膜出血、皮肤、黏膜、牙龈等出血、肉眼血尿等。总出血事件=严重出血事件+轻微出血事件。

1.4 统计学处理

采用SPSS13.0统计软件包进行统计学处理，计数资料采用χ2检验，如例数＜5例，则采用Fisher检验。P＜0.05代表具有统计学意义。

2 结 果

栓塞事件：第一组患者的栓塞事件8例（缺血性脑卒中6例，肠系膜动脉栓塞2例），发生率为13.1%，高于其他各组，差异有显著性（P＜0.05），第四组栓塞事件1例（缺血性脑卒中），发生率为1.7%，低于其他组，差异有显著性（P＜0.05）。

出血事件：第四组严重血事件6例（脑出血2例，消化道出血4例），发生率10.3%，明显高于其他组（P＜0.05），而第一组无严重出血事件发生，低于其他组，差异有显著性（P＜0.05），但在总出血发生率上四组比较差异无显著性（P＞0.05）。见表1。

表1 各组栓塞事件率及出血事件率比较

3 讨 论

房颤是临床上常见的心律失常之一，血栓并发症是房颤致死致残的主要原因，缺血性脑卒中是最常见的表现类型，据统计，非瓣膜病房颤患者发生缺血性脑卒中是非房颤者的2-7倍[6]，因此，如何预防非瓣膜病房颤患者的缺血性脑卒中等血栓栓塞事件对于改善患者预后进而减轻与之相关的社会经济和家庭负担具有重要意义。

华法林是双香豆素类抗凝剂，通过抑制维生素K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ以及抗凝蛋白C和S的合成，干扰新的凝血因子和纤维蛋白的合成而达到抗凝效果，而非单一的血小板途径，所以，房颤的抗凝治疗应选择华法林，而不是阿司匹林[7]，本研究表明单纯阿司匹林组的栓塞率高于任一华法林组，既往研究相符。

然而华法林保持何种抗凝强度一直是临床医师争议论的话题。欧美国家强调保持INR在 2.0～3.0[4]，但日本的一项研究显示，INR在1.5～1.9时有类似的抗凝效果，且出血的风险更小[5]，提示华法林治疗具有人群和种族特异性，目前公认的华法林抗凝标准为INR2.3～3.0，其主要依据欧美国家的临床试验结果。因为种族和地域不同，出凝血功能也有很大差别，一般认为亚洲患者凝血功能较欧美国家患者低，更易出血，建议应用低强度抗凝治疗[7,8]。虽然这一推论尚缺乏大规模的临床研究证据，然而实际工作中华法林高强度抗凝出血并发症的发生常常令人担忧，本文观察结果提示，虽然高强度的华法林显示出抗栓方面的优势，INR2.0～3.0时栓塞的发生率仅为1.7%，但同时它所带来更高的严重出血并发症，发生率为10.3%，这可能要高于既往的大规模循证学证据，分析可能的原因为：患者的监测INR依从性不足，而由其带来的出血风险往往在高强度的华法林中更易体现，尽管我们的随访比较及时，仍有部分患者没有足够的重视而推迟复查导致严重出血并发症的显现。

对房颤栓塞并发症未引起足够的重视、缺乏高危人群识别意识、临对出血并发症的过分担心，以及需要频繁监测INR等等因素一直影响着华法林的临床应用。近年来随着药物研发及循证医学实践表明越来越多的新型抗凝药物在房颤的治疗中发挥着举足轻重的作用，如达比加群、阿哌沙班、利伐沙班等，在显示出良好的抗凝效果的同时有着更低的出血风险[8-10]，然而上述药物昂贵的价格限制了其在我国大多数房颤患者的应用，华法林仍是目前国人房颤 患者最常用的预防血栓药物。随着INR即时监测技术（point-of-caretest，POCT）的开展，今后服用华法林的患者可以在家中自我检测INR，将会大大提方便性和安全性[11]，为华法林的应用开辟更为广阔的前景。

通过以上研究提示，在非瓣膜病房颤的治疗中，华法林可以明显的降低血栓发生率，并且在INR值为1.51～2.5的时候，其严重出血率较低，安全性高，值得推荐，但由于本文的观察患者样本量较小，与大规模临床实验相比可能存在偏差，需在今后的工作中进一步积累资料，以期更准确的信息服务于临床。

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Efficacy Analysis of the Different Intensity of Anticoagulation in Patients with Non-valvular Atrial Fibrillation

WU You-hua, LI Nan, XU Bao-hua
(Department of Cardiology, Dalian Third People’s Hospital, Dalian 116037, China)

ObjectiveTo analyze the treatment effects of atrial fibrillation patients with non-valvular disease treated by anticoagulation with different strength.MethodFrom January 2005 to October 2011, 236 randomly selected atrial fibrillation patients with non-valvular disease are divided into 4 groups. Group 1 with 61 cases treated by aspirin(100mg/d) anticoagulation, Group 2 with 54 cases treated by warfarin (INR1.5-2.0) anticoagulation, Group 3 with 63 cases treated by warfarin (INR2.01-2.5) anticoagulation, Group 4 58 cases treated by warfarin (INR2.51-3.0) anticoagulation. At last, the events of thrombus and bleeding among 4 groups during research is compared.ResultThe incidence rate of thrombus in Group 1 is 13.1% which is higher than the other groups, difference is significant(P＜0.05), while that in Group 4 is 1.7% which is lower than the other groups, difference is significant(P＜ 0.05). The incidence rate of serious bleeding in Group 4 is 10.3% which is higher than the other groups(P＜0.05), while there is no serious bleeding in Group 1 which is lower than the other groups, difference is significant(P＜0.05). But at the aspect of total bleeding rate, difference among 4 groups is no significance (P＞0.05).ConclusionIn the anticoagulation treatment of atrial fibrillation patients with non-valvular disease, embolism prevention by warfarin is better than aspirin, although the incidence rate of embolism will decrease with INR strength rising, the risk of serious bleeding will increase, INR1.5-2.5, effective and safe, is worth recommending.

Non-valvular disease; Atrial fibrillation; Anticoagulation with different strength; Warfarin

R541.7+5

：B

：1671-8194（2013）08-0041-02