缺血性卒中ASCO病因分型与危险因素分析

付娜娜，石正洪

缺血性卒中是一种包含多种病因的临床综合征。目前已知的病因有150多种，不同危险因素导致的卒中类型亦存在差异。针对病因及高危因素，早期采取干预措施是防治脑卒中的关键。1993年，Adams等提出经典TOAST分型，为临床医师进行病因分类提供了参考依据。随着现代医学及影像学技术的发展，该分型存在的缺陷不断凸显。2009年欧美脑血管病专家提出一种全新的病因分型方式，即ASCO分型［1］。ASCO分型方法充分考虑多病因混合存在的情况，使缺血性卒中病因诊断更加全面、客观。已有文献多在经典TOAST分型基础上［2］，探讨危险因素与病因亚型的关系，但前者对后者的作用仍不明确。基于此，本研究对缺血性卒中患者进行ASCO分型，分析危险因素与ASCO 1级各亚型的相关性，为缺血性卒中患者个体化治疗及二级预防提供参考。

1 资料与方法

1.1 纳入标准及排除标准 (1)纳入标准:发病7 d内入院，住院时间≥10 d，年龄≥18岁，有缺血性卒中临床症状和体征，且均经颅脑CT或MRI证实有新发病灶。(2)排除标准:颅脑CT或MRI无新发病灶的腔隙性脑梗死、非梗死的其他脑血管事件 (如短暂性脑缺血发作、脑出血、蛛网膜下腔出血)、有严重肝肾功能不全、恶病质及未做任何检查者。

1.2 一般资料 连续收集2012年7—11月兰州大学第二医院神经内科脑卒中住院患者301例，依据纳入标准及排除标准筛选缺血性卒中患者249例，其中男157例，女92例，年龄24～85岁，平均 (64.8±11.7)岁。

1.3 方法 收集患者一般资料及实验室检查结果。一般资料:年龄、性别、主诉、现病史、既往史、家族史等。实验室检查:血、尿、便常规，血生化，常规止凝血，C反应蛋白等;颅脑CT、MRI，颈动脉B超，经颅多普勒超声 (TCD)，MR血管造影 (MRA)，CT血管造影 (CTA)，数字减影血管造影(DSA);常规心电图 (ECG)，24 h动态心电图 (Holter)。对依据病史及上述实验室检查仍未明确病因、年龄＜45岁的患者进一步检查风湿三项、自身免疫抗体等。按照ASCO分型标准将患者分为4类，具有1级诊断证据的患者为病因明确者。纳入患者的年龄、性别、卒中史、高血压、糖尿病、高脂血症和心房纤颤7项危险因素，分析以上因素在ASCO 1级各亚型中的分布差异。

1.4 ASCO分型标准［1］将病因分为4型:A代表动脉粥样硬化性，S代表小血管性，C代表心源性，O代表其他病因。每种病因分为3级，1级代表与卒中相关的确定病因，2级代表可能与卒中相关的病因，3级代表疾病存在但不是直接原因。病因不存在则为0，未完善相关检查而不能分级则为9。每个等级的证据强度又分为3个水平:水平A为由金标准实验室检查或国际公认的诊断标准所获得的直接证据;水平B为间接证据或特异度和敏感度稍差的诊断证据;水平C为缺乏特异度的诊断证据。分型时，每种病因根据诊断证据级别进行分级，最终每位患者得到一个独立A-S-C-O表现型。

1.5 统计学方法 采用SPSS 18.0和SAS 9.1.3统计软件进行统计学分析。计量资料以 (x±s)表示，多组间比较采用单因素方差分析;计数资料以百分率 (%)表示，组间比较采用χ2检验;ASCO 1级各亚型与危险因素的关联性检验采用Logistic回归分析，用OR值及95%CI表示关联的强度。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ASCO 1级各亚型基线情况 249例缺血性卒中患者中有卒中史50例 (20.1%)，高血压191例 (76.7%)，糖尿病58例 (23.3%)，高脂血症90例 (36.1%)，心房纤颤18例(7.2%);4种病因亚型中A1亚型95例次 (32.6%)，S1亚型164例次 (56.4%)，C1亚型24例次 (8.2%)，O1亚型8例次 (2.8%);4种病因亚型所占比例比较，差异有统计学意义 (χ2=298.88，P＜0.0001)，其中S1所占比例高于其他3亚型 (P＜0.05)。各亚型患者性别及卒中史、高血压、糖尿病、高脂血症的发生率比较，差异均无统计学意义 (P＞0.05);而年龄及心房纤颤的发生率比较，差异均有统计学意义 (P＜0.0001，见表1)。

2.2 ASCO 1级各亚型与危险因素相关性分析 高脂血症与A1的发生相关 (OR=1.88，P=0.0187);卒中史、高血压与S1的发生相关 (OR=2.81，P=0.0071;OR=2.19，P=0.0095);心房纤颤与C1的发生相关 (OR=1 283.60，P＜0.0001，见表2)。

3 讨论

缺血性卒中准确的病因分型在指导临床治疗、基础研究等方面有重要意义。Amarenco等［1］提出的ASCO分型全面客观地描述了缺血性卒中病因类型。与TOAST分型相比较，ASCO分型的诊断标准更准确、病因资料更全面。本研究中，ASCO各亚型所占比例与国内外相关报道有一定差异［3-4］，可能与研究人群的种族、地域、饮食、文化等存在差异有关。

表1 ASCO 1级各亚型基线情况Table 1 Baseline characteristics of the ASCO grade 1 subtypes

表2 ASCO 1级各亚型与危险因素相关性分析Table 2 Correlation analysis of risk factors with ASCO grade 1 subtypes

本研究结果显示，4种病因亚型的年龄间存在差异，O1型患者年龄明显偏小。其主要原因为该组患者存在的特殊疾病(如动脉炎、系统性红斑狼疮、血液系统疾病等)，好发年龄小于动脉粥样硬化、腔隙性脑梗死、心房纤颤的发病年龄。该结果与TOAST分型研究相似［2］。249例缺血性卒中患者中男性明显多于女性，但4种病因亚型性别间无明显差异，可能与样本量有关，确切原因有待进一步探讨。既往卒中史与病因类型的相关性分析发现:卒中史是小血管性卒中的危险因素。出现此结果的可能原因为研究人群中小血管性卒中所占比例最高，既往脑内穿支动脉或微小血管已存在病变，因此再次发生小血管性卒中的概率明显升高。两者的关系有待大型多中心临床研究进一步验证。

ASCO病因分型中，合并高血压发生率最高，与中国缺血性卒中亚型 (CISS)的报道类似［5］，但在4种病因亚型总体分布中无差异。相关性分析结果显示:高血压是小血管性卒中的危险因素。Ohira等［6］研究也认为高血压与小血管性卒中相关性最强。由此，我们推测高血压可能对所有类型缺血性卒中均有影响，尤其与小血管性卒中的关系更为密切。因此，在防治策略上缺血性卒中均应严格控制血压，小血管性卒中更应重视血压管理。

目前研究发现糖尿病是缺血性卒中的独立危险因素，国内外报道糖尿病对小血管性卒中的发生具有显著作用［5，7］。长期高血糖易引起颅内微小血管病变及血液成分、血流动力学改变，发生腔隙性脑梗死。尽管本研究中糖尿病与各类缺血性卒中均无相关性，但应综合以往研究结果，适度控制缺血性卒中患者的血糖水平。

本研究中高脂血症是动脉粥样硬化性卒中发生的中度危险因素。Cui等［8］研究显示:高胆固醇血症是动脉粥样硬化性脑卒中的重要危险因素。他汀类药物治疗能降低动脉粥样硬化患者及高危人群的卒中风险。2011年，欧洲心脏病学会和动脉粥样硬化学会联合发布欧洲首部血脂异常管理指南，肯定了他汀类药物在抗动脉粥样硬化中的基石地位。因此应遵循指南，对动脉粥样硬化性卒中合并高脂血症的患者采取个体化降脂治疗。

Framingham研究结果显示:非瓣膜性心房纤颤可使卒中的风险增加5～6倍;随着年龄的增长，卒中与心房纤颤的关系愈密切［9］。本研究中心房纤颤是心源性卒中发生的高度危险因素。大量临床随机试验肯定了抗凝治疗对降低心房纤颤患者卒中发生风险的价值。因此，为有效防治心源性卒中，对心房纤颤患者应进行合理抗凝治疗。

本研究在ASCO分型基础上，系统分析缺血性卒中病因类型与多种危险因素间的相关性，对两者的关系有进一步了解。但仍有不足之处:(1)单中心回顾性研究，样本量偏小，选择性偏倚及回顾性偏倚不可避免。(2)未对高脂血症进行具体分类，尚需进一步明确动脉粥样硬化性卒中与高脂血症亚型间的关系。

1 Amarenco P，Bogousslavsky J，Caplan LR，et al.New Approach to stroke subtyping:the A-S-C-O(phenotypic)classification of stroke ［J］.Cerebrovasc Dis，2009，27(5):502-508.

2 茅翼亭，方堃，董强，等.缺血性脑卒中的病因分型与危险因素［J］.中华脑血管病杂志:电子版，2009，3(2):68-75.

3 Marnane M，Duggan CA，Sheehan OC，et al.Stroke subtype classification to mechanism-specific and undetermined categories by TOAST，A-S-C-O，and causative classification system ［J］.Stroke，2010，41(8):1579-1586.

4 尚万余，刘俊艳.ASCO与改良TOAST病因分型对缺血性卒中病因诊断的比较［J］.中华神经科杂志，2012，45(1):32-35.

5 马中华，孙林，田国红，等.170例急性脑梗死CISS分型及相关危险因素分析 ［J］.中国卒中杂志，2011，5(10):772-777.

6 Ohira T，Shahar E，Chambless LE，et al.Risk factors for ischemic stroke subtypes:the Atherosclerosis Risk in Communities study ［J］.Stroke，2006，37(10):2493-2498.

7 Tuttolomondo A，Pinto A，Salemi G，et al.Diabetic and non-diabetic subjects with ischemic stroke:differences，subtype distribution and outcome ［J］.Nutr Metab Cardiovas Dis，2008，18(2):152-157.

8 Cui R，Iso H，Yamagishi K，et al.High serum total cholesterol levels is a risk factor of ischemic stroke for general Japanese population:the JPHC study ［J］.Atherosclerosis，2012，221(2):565-569.

9 Wolf PA，Abbltt RD，Kannel WB.Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke:the Framingham Study ［J］.Stroke，1991，22(8):983-988.