糖尿病合并格雷夫斯病的临床特点研究

裴国勇，李连喜

糖尿病和格雷夫斯病均是与免疫调节异常有关的常见内分泌代谢性疾病，两者有共同的遗传免疫学基础。随着生活方式的改变和生活压力的增大，二者发病率都有明显提高，并有年轻化的趋势。在临床上糖尿病和格雷夫斯病两者并存并非少见。本研究对44例糖尿病合并格雷夫斯病患者的临床资料进行回顾性分析，以探讨其临床特点。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009—2011年在上海交通大学附属第六人民医院内分泌代谢科住院的糖尿病合并格雷夫斯病患者44例，均符合1999年世界卫生组织 (WHO)制定的糖尿病诊断标准及格雷夫斯病的诊断标准;排除:(1)慢性淋巴细胞性甲状腺炎、高功能甲状腺腺瘤、亚急性甲状腺炎等其他病因所致甲状腺功能亢进症 (甲亢);(2)格雷夫斯病继发性糖尿病。

按起病时间的不同对患者进行分组:将糖尿病先于格雷夫斯病6个月以上起病定义为糖尿病先起病组 (A组，25例);格雷夫斯病先于糖尿病6个月以上起病定义为格雷夫斯病先起病组 (B组，5例);糖尿病与格雷夫斯病6个月内先后起病均定义为糖尿病及格雷夫斯病同时起病组 (C组，14例)。

1.2 方法 回顾性分析3组患者的一般资料〔包括性别、发病年龄、糖尿病家族史、格雷夫斯病家族史、体质指数(BMI)及腰围〕、糖尿病分型、胰岛β细胞功能〔空腹C肽(0 min CP)、餐后30 min C肽 (30 min CP)、餐后2 h C肽(120 min CP)、餐后2 h C肽与空腹C肽差值 (△CP)〕、血糖〔糖化血红蛋白 (HbA1c)、糖化血清清蛋白 (GA)〕、血脂〔总胆固醇 (TC)、三酰甘油 (TG)、低密度脂蛋白 (LDL)、高密度脂蛋白 (HDL)〕、格雷夫斯病症状体征、甲状腺功能〔游离三碘甲状腺原氨酸 (FT3)、游离甲状腺素 (FT4)、促甲状腺素 (TSH)〕、甲状腺自身抗体〔促甲状腺素受体抗体(TR-Ab)、抗甲状腺球蛋白抗体 (TG-Ab)、抗甲状腺过氧化物酶抗体 (TPO-Ab)〕、糖尿病急性并发症、格雷夫斯病并发症等。

1.3 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件进行统计检验。计量资料以 (x±s)表示，多组间比较采用方差分析。计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者一般临床资料比较 3组患者性别构成、有糖尿病家族史者比例、BMI及腰围比较，差异均无统计学意义 (P＞0.05);而3组的发病年龄、有格雷夫斯病家族史者比例比较，差异有统计学意义 (P＜0.05);其中A组、B组发病年龄及有格雷夫斯病家族史者比例与C组比较，差异均有统计学意义 (P＜0.05，见表1)。

2.2 3组患者糖尿病分型、胰岛β细胞功能、血糖及血脂比较 3组患者糖尿病分型、胰岛β细胞功能 (0、30、120 min CP水平及△CP)及血糖 (HbA1c、GA)、血脂 (TC、LDL、HDL)水平比较，差异均无统计学意义 (P＞0.05);而3组患者TG水平比较，差异有统计学意义 (P＜0.05)，其中A组、B组TG水平与C组比较，差异均有统计学意义 (P＜0.05，见表2)。

2.3 3组患者格雷夫斯病症状体征、甲状腺功能及甲状腺自身抗体比较 3组患者高代谢症候群 (心悸、怕热多汗、消瘦、皮肤潮湿、焦虑、失眠不安、震颤等)、甲状腺肿大发生率、甲状腺功能 (FT3、FT4、TSH)、TR-Ab阳性率比较，差异均无统计学意义 (P＞0.05);而3组血TG-Ab、TPO-Ab滴度比较，差异有统计学意义 (P＜0.05)，其中A组、B组TG-Ab、TPO-Ab滴度与C组比较，差异均有统计学意义(P＜0.05，见表3)。

2.4 3组患者并发症发生率比较 (1)糖尿病急性并发症:A组4例 (16.0%)合并酮症酸中毒，B组无一例发生酮症酸中毒，C组2例 (14.2%)合并酮症酸中毒，3组患者酮症酸中毒发生率比较差异无统计学意义 (χ2=0.91，P＞0.05)。(2)格雷夫斯病并发症:A组合并甲亢性心脏病2例，粒细胞缺乏1例;B组无并发症发生;C组肝损伤3例，肌病1例，3组患者格雷夫斯病并发症发生率 (12.0%、0、28.6%)比较，差异无统计学意义 (χ2=2.90，P＞0.05)。

表1 糖尿病合并格雷夫斯病患者一般临床资料比较Table 1 Comparison of clinical characterisitics in patients combined with diabetes mellitus and Graves disease

3 讨论

糖尿病与格雷夫斯病关系密切，均有明显的家族聚集性，二者有共同的遗传免疫学基础。可能是由于遗传上的缺陷及易患性导致免疫失衡，发生自身免疫性疾病之间的重叠现象。加上各种环境诱发因素，例如应激、病毒感染、创伤、情绪等，故临床上格雷夫斯病及糖尿病两者并存并不少见。国外Pirart观察了2 819例糖尿病患者，其中合并格雷夫斯病者占1%;国内刘莉等［1］报道糖尿病并发格雷夫斯病占同期住院糖尿病患者的0.6%。本研究入选糖尿病合并格雷夫斯病患者共44例，占同期住院糖尿病患者 (4 002例)的1.1%，与国内外报道结果相近。糖尿病合并格雷夫斯病可同时或先后起病，国内有研究报道以先患格雷夫斯病后出现糖尿病居多［2］。本研究44例患者中，仅5例 (11.4%)先患格雷夫斯病后出现糖尿病，14例 (31.8%)两病同时发现，25例 (56.8%)先患糖尿病后出现格雷夫斯病。上述结果可能与本研究将格雷夫斯病继发性糖尿病患者排除有关。

表2 3组患者糖尿病分型、胰岛β细胞功能、血糖、血脂比较Table 2 Comparison of classification of diabetes mellitus，islet β cell function，blood glucose and blood lipid among three groups

表3 3组患者格雷夫斯病症状体征、甲状腺功能及甲状腺自身抗体比较Table 3 Comparison of symptoms and signs of Graves disease，thyroid function and thyroid autoantibodies among three groups

糖尿病合并格雷夫斯病的机制尚未明了，可能机制是:甲状腺激素可促进肠道对糖的吸收;糖原分解和异生增加导致肝脏葡萄糖输出增加;甲状腺激素可促进胰岛素的降解，加强儿茶酚胺对胰岛素分泌的抑制作用;这些作用均可引起血糖升高［3］。而糖尿病控制不佳时，血浆儿茶酚胺升高，易诱发或加重甲亢。国内外研究均表明，甲状腺激索可导致胰岛β细胞损伤及分泌功能缺陷［4］。

本研究结果显示，糖尿病合并格雷夫斯病患者中，两种病同时起病者的发病年龄较其他两组更小，有格雷夫斯病家族史者比例较其他两组更高。这可能与该组中1型糖尿病患者较多(6例，占42.9%)有关。44例患者中仅有的3例有格雷夫斯病家族史者也均出自两种病同时起病组。有研究认为格雷夫斯病与1型糖尿病具有相同的易患基因［5］。也有研究认为这两种病的基因缺陷往往发生在同一对染色体上，因此可能会连锁在一起遗传给后代［6-7］。同时起病者较其他两组血清TG-Ab及TPO-Ab滴度更高，可能也与该组中1型糖尿病较多有关。有研究报道1型糖尿病患者有较高的甲状腺自身抗体滴度［8-11］。血清TG-Ab及TPO-Ab滴度更高提示糖尿病与格雷夫斯病同时起病可能与遗传相关的免疫功能紊乱有关，可能与人白细胞组织相容性抗原的异常有关［3］。调节血TG分解代谢的酶是脂肪细胞内激素敏感脂酶，去甲肾上腺素、促肾上腺皮质激素以及高血糖能直接激活脂酶，甲状腺素、生长激素、肾上腺素等对该脂酶也有一定的激活作用;而胰岛素等则可抑制该酶的活性［12］。本研究中糖尿病合并格雷夫斯病同时起病者血TG水平最低，可能与高血糖及甲状腺素同时激活该酶有关。此外，本研究中3组患者糖尿病急性并发症及格雷夫斯病并发症的发生率间无差异，可能与3组患者入组时血糖水平及血甲状腺激素水平间无差异有关。

本研究虽然预先确定了入组标准且入组患者为连续的住院患者，但为一单中心研究，而且样本量偏小，今后还有待多中心、大样本的前瞻性研究进一步证实。

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