重视战伤救治研究

王正国

第三军医大学野战外科研究所，重庆400042

20世纪末，随着科学技术特别是信息技术的迅猛发展，人类社会正由工业时代向信息时代过渡。以计算机、通信、网络等技术融合为特征的信息革命，对人类社会的各个方面都产生了重大影响，为现代战争服务的武器装备也是其中的一部分。在目前科学技术水平条件下，现有武器的四大关键要素(射程、速度、精度、烈度)几乎达到了极限，必然寻求新的发展方向和思路，产生了高技术和新概念武器，由此也使战伤具有许多新的特点。为提高我国战伤救治水平，现将相关战伤救治研究进展报道如下。

1 现代战伤特点

现代战争中，由于武器的多样性和杀伤力增强，使得战伤出现了一些新的特点[1]，主要有以下几方面。

1.1 火器伤 多处受伤，局部损伤严重，致残率高，感染严重。

1.2 冲击伤 高爆武器、油气弹、鱼雷、水雷、深水炸弹等武器使冲击伤(高原、平原、水下)的发生率更高，伤情更重。

1.3 机械伤和多发伤 强冲击波致房倒屋塌、工事破坏致机械伤和多发伤增多。

1.4 烧伤 建筑物、树林等被炸弹击中后引起大火，油气弹、反坦克武器、燃烧性武器大量使用，致烧伤增多。

1.5 复合伤 不同致伤因素同时或相继作用的概率大为增加，常见的有烧-冲复合伤、烧-弹片复合伤;如应用核武器，还会出现放射 -烧 -冲复合伤。

1.6 新型武器伤 激光、微波、次声等损伤。

1.7 精神创伤 随着战争的突发性和残酷性，创伤后应激障碍(posttraumatic stress disorder，PTSD)发生率可能增加，约占13%～15%[2]。

2 战伤救治的新理念

美军在伊拉克和阿富汗战争中的战伤救治水平较以往战争有明显提高。伤死率大幅度下降至9.4%。而第二次世界大战和越南战争中分别为19.1%和15.8%。其主要经验是:(1)个人防护装备提高;(2)救治理念更新;(3)后送时间缩短;(4)战地及一线救治技术提高;(5)在一级救治阶梯接受紧急救治。

2.1 持续作战能力(persistence in combat，PIC)[3]

美军于2002年提出此计划，目的是伤后96 h通过自救互救仍具有作战能力。为此，对急性组织损伤，如皮肤撕裂、软骨损伤、烫伤、冻伤等，连、营救护人员可使用无创治疗技术，以加速组织修复和再生。

2.2 单兵防护 有效的单兵防护可显著降低战地伤死率。如戴防弹头盔，可减少颅脑伤的发生(未防护者占战地伤死率的31%);穿防弹背心，可减少躯干严重创伤(未防护者占战地伤死率的35%)及张力性气胸(未防护者占战地伤死率的10%)。

2.3 医疗救治前伸[3]越战时，美军大部分重伤员在前线救护所接受外科治疗。在阿富汗和伊拉克战争中，美军组建了随军战地外科医疗队(forward surgical team，FST)，共20人，包括普外医师3人，骨科医师1人，麻醉护士2人，一般护士3人，卫生员等11人。紧随部队，靠近战场，可在60 min内搭建一所小型流动医院，接收约30名伤员，装备由6辆悍马车装载。见表1。

表1 随军战地外科医疗队(FST)装备

2.3.1 FST仅作损害控制手术，不作彻底修复(除可迅速完成者):肝损伤作填塞;肠穿孔用扣钉钉住;污染伤口作清洗、止血;剖腹探查后用纱布填塞，腹壁暂不缝合;肠切除后不吻合;给予镇静剂和机械通气支持。FST手术限于2 h内，然后送至下一站“战区医院”(combat support hospital，CSH)[4]。

2.3.2 CSH 共有248张床位、6张手术台，具备各外科专科手术能力，有放射科、检验科等辅助科室的支持。其任务是进一步治疗但并不一定是最终修复处理;如估计需住院3 d以上者送后方医院。

2.3.3 后方医院可做最终处理，如肠吻合、血管吻合、实质器官修复等。如估计需住院30 d以上者送美国本土，平均从战伤到美国本土的时间约为4 d。

2.3.4 中国人民解放军与美军阶梯救治比较(表2)。FST、CSH不属于团、师等建制单位，美军强调能力建设，手术等能力前伸。中国人民解放军各阶梯中侧重手术，检验、影像学检查等在建制中未明确规定。

2.4 快速后送[3]一些较严重的伤员经初步处理后，要尽快后送。美军越战期间，伤员送至美国本土需45 d，阿富汗和伊拉克战争爆发的最初几个月，伤员从战场送至本土平均为8 d，后期缩短为4 d，最快者从受伤现场至华盛顿的Walter Reed军队医疗中心手术台，相隔仅36 h，由此挽救了一批本来无生还可能的伤员。

美军规定15 min内必须决定伤员是否后送。2008年9月新修订的《战术战伤救治指南》中提出了战术后送(tactical evacuation，TACEVAC)新概念，指将伤员从复杂危险的战术环境即受伤地点后送到能提供高级医疗救治的安全地点这一过程。

表2 中国人民解放军与美军阶梯救治比较

2.5 3个死亡原因 (1)低体温，18%伤员中心体温＜32.8℃，100%死亡率;(2)酸中毒，降低心、肝、肾功能，造成凝血机制紊乱;(3)凝血障碍，发生率25%～30%。

2.6 耗竭性休克(exsanguinations shock) 严重创伤后，经大量输血、补液，血容量恢复后仍死亡。

2.7 损害控制复苏 快速液体复苏可提高战伤伤员的存活率，但大量供应液体有实际困难。美军在救治指南中规定只有出血控制后才输注大量液体，并提出“损害控制复苏”新概念[5，6]，即推荐输注有限的晶体或胶体。应用血浆或其他血液制品治疗严重出血，以提高存活率，降低或预防有害后遗症。新概念的基础是通过止血复苏解决凝血障碍相关的创伤性损害。如伤员清醒，收缩压高于80 mmHg可暂不输液;电解质溶液尽可能减少。颅脑伤可用高渗溶液、新鲜全血，给予压缩红细胞+血小板+冷冻血浆，复苏液最佳比例为 1 ：1 ：1。

3 战伤急救技术

3.1 出血控制

3.1.1 止血带 30%～40%的伤员死亡是由于出血，战伤现场中17%是可预防性死亡，其中79%是出血所致[7]。越战时，因院前未使用止血带致可预防的伤亡率为7.4%。2006年伊拉克战争中肢体出血所致的出血伤亡率为7.8%(928例死亡中，77例与院前未使用止血带有关)，应用止血带的419例伤员肢体出血所致的可预防性伤亡率为0。

3.1.2 止血敷料和绷带[8]伤死中10%死于躯干或内脏出血，而压迫包扎止血是最常用的战伤止血技术，止血敷料用于不能或不需要上止血带的部位止血，主要是非动脉出血。

3.1.3 止血夹板[8]美军将躯干止血作为优先发展项目，针对与四肢联结的腹股沟韧带、臀部、骨盆、腋窝、肩带和颈底等交界部位出血控制，目前已有1种夹板(combat ready clamp)获批准应用。

3.2 气道管理和胸腔减压 气道梗阻在伤死中比例从越南战争时的1%上升到伊拉克战争的11%，有气道梗阻危险者应快速建立人工气道。张力性气胸应迅速穿刺减压，开放性气胸应包扎伤口、引流胸腔。

3.3 早期复苏 推荐用7.5%高渗盐液+6%右旋糖酐(HSD)。起初用HSD 250 mL，10～15 min内缓慢输入，病情不稳定者，再给第2个250 mL HSD，以后治疗顺利时再给予等渗晶体类液体。

3.4 输血技术 虽然越早输血成功救治机会越大，但血液制品数量、储存条件限制了战伤急救用血，10%的战伤需要大量输血，血源有限时只能“期待救治”。美军血液多来自本土，采集、病原学检测、运输后抵达战场需要2～3周，且不具凝血因子，故FST、CSH仍需现场采集、输注新鲜全血。

需要输血的战伤伤员中，38%伴随凝血障碍，因此要注意预防凝血障碍。急性创伤性凝血障碍伤员发生早期死亡的风险是无凝血障碍伤员的8.7倍，预防措施不再用阿司匹林和非甾体类抗炎药物，应使用保温毯以维持中心体温。

使用人工血液取代人体血液中红细胞的携氧功能，是当前研究的热点。其优点是:不需配型、冷藏，常温下可保持3年;改善携氧功能，但无法取代白细胞、血小板及凝血因子等功能。目前广泛应用的人工血液主要有:血红蛋白携氧载体(HBOC)、氟碳化合物(PFC)、脐带血干细胞替代骨髓造血、人工血红蛋白等。

3.5 便携式高压氧治疗技术 高压氧治疗可以增加血液携氧量，提高失血性休克、严重脑伤等急救效果。美国海军飞行高级治疗系统(fly-away advanced care system，FAACS)为小型可移动高压舱，达304 kPa(3个大气压)，供氧达6 h，可用于战伤急救。

3.6 固定及搬运技术 新型担架具有小巧轻便、可重复使用、透X线、贴附性好等优点，方便伤员转运，提高救治效率。

3.7 镇痛技术 所有伤员均应镇痛。首选口服药物(泰诺林、美洛昔康、吗啡)，能吞咽和意识清醒者，芬太尼口腔黏膜贴剂(oral transmucosal fentanyl citrate，OTFC)已替代肌注或静脉应用吗啡类药品。

3.8 保温技术 低温可致凝血障碍、出血增加，战伤急救应重视保温，空中转运尤其易丢失热量，野战低体温防治装置(HPMKsTM)在受伤后立即使用。

3.9 转运技术[3]后送、监护、救治一体化。救护飞机/直升机、专用车辆技术更先进。

3.10 战伤急救装备 美军战伤救治机器人(BEAR)，它的液压式手臂可举起186 kg质量重物，手和手指可协调完成精细操作，通过摄像机和传感器遥控，在核辐射、化学污染环境中搜救。

3.11 机器人装备 以色列Guardium机器人，类似小型坦克、电视摄像机、红外线探测仪等，360°监控周边，规避可能造成危险的障碍物。

4 结语

近年来，由于新军事变革的出现，使得战争理论得到了更新，许多高新技术武器的研制和生产得到了快速发展，这些新武器对目标物的破坏力和人员的杀伤力已达到前所未有的高度，超过了历史上任何战争所使用过的武器。

为此，我军一方面要提高自主创新能力，加大高新技术武器的研制和生产，以满足军事战争的需要;另一方面，要加大现代战伤救治的研究，特别是新武器的杀伤效应、致伤机制和救治，以便更好地保护有生力量，体现以人为本的精神。(致谢 本文曾引用盛志勇院士“现代战创伤的早期处理”部分报告材料，特此声明并致谢!)

[1]贺福初.军事医学概论[M].北京:科学出版社，2011:147-167.

[2]Invisible Wounds of War.Summary and Recommendations for Addressing Psychological and Cognitive Injuries，June 2008[EB/OL].http://www.rand.org/pubs/monographs/mg720.html.

[3]吴乐山，孙建中.现代军事医学战略研究[M].北京:军事医学科学出版社，2004:1-5.

[4]蒋腾芳，译.海湾战争中美军的战斗支援医院[J].军事医学动态，2008，19(8):8-12.

[5]Hess JR，Holcomb JB，Hoyt DB.Damage control resuscitation:the need for specific blood products to treat coagulopathy in trauma[J].Transfusion，2006，46(5):685-686.

[6]Holcomb JB，Jenkins D，Rhee P，et al.Damage control resuscitation:directly addressing the early coagulopathy of trauma[J].J Trauma，2007，62(2):307-310.

[7]Eastridge BJ，Hardin M，Cantrell J，et al.Died of wounds on the battlefield:causation and implications for improving combat casualty care[J].J Trauma，2011，71(1 Suppl):S 4-S 8.

[8]索再萍，王运斗，刘训勤.现代战场急救装备的特点与发展趋势[J].军事医学动态，2007，18(4):6-10.