河南省创伤急救中存在问题与对策探讨
2013-06-14李莉
李 莉
郑州大学第一附属医院急诊医学部,河南郑州 450052
当今全球面临的一个热点问题是创伤已成为“世界第一公害”[1]。由于创伤多发生于突发事件中,发病急、伤害大、病死率高。因此,如何对创伤进行紧急救治就成为医学界面临的重大课题。对于严重创伤的救治需要一个一体化的完整体系,而创伤救治的时间就成为关注的焦点。新的“黄金时间”不仅是指把危重创伤患者从事发现场转运至医院,更是指:缩短创伤至手术时间或被送到ICU的时间,以达到“早期确定性救治”的目的。因此,院前急救、抢救性手术,创伤急救病房治疗是救治伤者的当务之急。
在我国,对创伤救治的研究已经深入展开。但是由于各地情况不同,发展状况和救治水平也不尽相同。因此,有必要对各地创伤急救发展过程中存在问题进行分析,找出问题的关键点,并提出解决建议和对策,为医务工作者提供参考。本文通过探讨河南省急诊创伤救治发展现状、开展创伤急救过程中存在的问题,找出解决对策,对河南省创伤急救事业发展的方向、方法及对未来的展望提出合理化建议。
1 急诊创伤救治发展现状
1.1 急诊创伤外科建立 河南省的急诊创伤外科起步较早,郑州大学第一附属医院1992年即建立了急诊外科病房,有15张住院病床。可以在急诊外科开展一些手术治疗。2006年,郑州大学第一附属医院急诊科经河南省卫生厅批准成为河南省创伤急救中心。2008年以后进入快速发展期,急诊外科病房扩大至80张床位,急诊科有2间标准手术室。在我院的带动下,河南省大部分二级以上的医院陆续成立了急诊外科。事实证明,急诊创伤外科的建立大大提高了创伤救治的效率以及效果。一个完整的创伤救治中心治疗体系应包括院前急救、急诊抢救与重症监护、急诊手术、创伤急救的病房治疗。有研究表明,较严重创伤患者在急诊创伤中心救治的死亡发生率可降低50%以上。
1.2 创伤患者发生情况 河南省创伤患者逐年递增,连续3年120急救中心统计,均占出诊患者的第一位。据河南省不完全统计,在急性创伤中,多发伤占50%~60%;受伤部位分布:头颈创伤占39%,四肢创伤占37%,腹部创伤占15%,胸部创伤占5%,骨盆创伤占2%,其他创伤占2%。其致伤因素为:交通事故伤占60%,高处坠落伤占20%,其他伤占20%。
1.3 创伤患者救治情况 对创伤患者实施合理院前急救措施的占45%,主要包括心肺复苏、呼吸支持、液体复苏、包扎、止血、固定等,其余55%的患者未接受任何外科治疗,只被实施单纯转运。到医院后,对80%患者采用了手术急救措施。我院根据创伤患者情况分为急诊救治和急诊分诊专科救治。现将2组间救治结果分析如下(表1)。
表1 2010—2013年郑州大学第一附属医院不同救治组救治结果比较
2 创伤急救存在的问题
2.1 院前急救人员缺乏专业培训 由于参加院前急救的人员缺乏专业培训,仅充当“搬运工”,不能使患者在第一时间内得到有效救治,影响了院前急救与院内救治环节的紧密衔接,使得部分严重创伤患者失去获得后续治疗的机会。主要原因为:医院领导不重视急诊科,未给院前急救人员相应的待遇,未加强对院前急救人员的专业培训,只要求“多拉快跑”。使得院前急救人员无学术尊严和地位,不愿长期承担此项工作。
2.2 急诊创伤外科手术室匮乏 虽然河南省大部分二级以上的医院均成立了急诊外科,但急诊科有标准手术室的不足30%,能在急诊科做创伤手术的只有10%~20%。有急诊ICU的只占20%。
2.3 创伤救治过程缺乏整体观念 创伤尤其是严重多发伤患者,伤情复杂,病情变化快,死亡率高。各专科只精通自己的专业,往往忽视多发伤对伤员整体的打击,在创伤救治过程中缺乏整体观念。因此,多学科会诊很难抓住创伤患者病情的主要问题,不能形成完善的整体治疗计划。无休止的会诊容易拖延时间,造成创伤院内复苏与确定性治疗的中间衔接期过长。
2.4 创伤救治过程缺乏协调性 每个医院各自为政,没有形成创伤急救网络,指挥中心的指挥调度未达到专业化,没有根据患者病情和医院的水平进行分级救治。使并发症发生率和中晚期病死率仍无明显改善。
3 对策与建议
3.1 一体化是创伤救治模式发展的基本方向 我国一位著名的急救医学专家曾经指出,忽视严重创伤的紧急救治,就是对严重创伤患者的犯罪[2]。同样,中华医学会急诊医学分会也提出了“充实急诊外科,开展创伤急救”的倡议,这对我国急诊创伤医学的发展具有指导性意义。如何加快我国创伤急救队伍的发展、提高创伤急救救治水平已成为一个亟需解决的重大问题[3]。
3.2 三位一体的创伤救治模式 21世纪的急诊科已告别过去的“分诊科”和“中转站”模式,它应成为一个以抢救急危重症为主的自成体系的独立学科。“三环理论”在急诊创伤救治领域的应用,突破了过去创伤救治发展中出现的体制“瓶颈”。其主要内涵为急诊创伤救治体系中的三个基本环节,即院前创伤急救、急诊手术治疗、创伤重症监护治疗,三个环节成为一个整体,并环环相扣,进而实现院外急救、院内诊治和重症监护治疗三位一体的创伤救治模式。
3.3 急诊创伤一体化救治的优点 (1)可增加创伤救治中首诊负责制的实效作用,树立创伤抢救的整体观念,争取抢救时间;(2)可及时进行手术,减少死亡率及并发症的发生率,缩短患者住院时间,减轻社会及患者家庭经济负担;(3)能有效的减少各科室间互相推诿的扯皮现象和医患纠纷的发生;(4)更利于急诊科医师队伍的发展和稳定、医疗水平的提高和增加医院知名度。这种高效自主型急诊创伤救治模式正在各大医院间悄然兴起,但要其继续发展壮大,仍需要继续改变创伤救治的观念,以及各级行政领导部门的大力支持[4-5]。
3.4 加强急救创伤专业队伍建设 “学科是基础,人才是关键”,需要组建一支适应于现代创伤救治模式的高素质团队。团队内的人员应涉及多学科,职责清晰,特长互补,协同救治,应避免单一专业人员过度集聚和专业同化,也应避免急诊外科成为第二个专业骨科或脑外科。现阶段创伤医师的培养目标为“生命支持基础+创伤救治专长”,大力培养具有整体救治的观念,既能担任常规的创伤复苏工作,又能开展在某一方面有救治专长的急诊外科医师。
3.5 加强培训和考核 非手术性的急救诊疗技术主要应用于创伤患者的复苏、其并发症的监测救治及为急诊手术做准备等。主要包括重症创伤患者的监测及各种救治技术比如气管插管、气管切开、呼吸机应用技术、血流动力学监测、各种血液净化治疗、临时起搏技术、除颤及心肺复苏等,这些临床操作技术经过严格的培训,使每个医师都能很好的掌握。
手术性急救诊疗技术对绝大多数创伤来讲至关重要,甚至是关键性、救命性诊疗措施,通过手术达到止血、修复、切除损伤脏器、骨折的复位和内外固定、清除血肿、减压等目的。
急救创伤外科医师必须经过以下附加的培训并达到合格:毕业后进行的临床培训(至少2年);重症监护病房轮转培训(至少半年);特殊急救技术培训(复苏、休克治疗等)、基本麻醉技能操作培训(包括气管插管、周围及中心静脉置管术)、基本临床技能培训(包含胸腔穿刺引流、骨折的复位、包扎等)共半年。德国急救创伤外科医师均须接受4年普外科基本技能培训及3年创伤外科专业培训(包括创伤骨科培训等)[6]。
3.6 建立区域性创伤急救网络系统 开展分级救治模式,提高急救创伤的救治质量。很显然,在现行条件下,在不同级别的医院都建立创伤外科是非常不现实的。一、二级医院可处理一些轻度及中度创伤患者,重症创伤的患者则应立即转入三级医院进行救治。以大医院为龙头建立区域性网络,实现双向转诊,远程会诊,定期培训等措施。最终逐步实现创伤急救的治疗前移,使重症监护病房医师走出重症监护病房,对创伤复苏早期阶段进行干预的柔性救治模式,使创伤急救医师走出医院,到达现场,到达基层,在第一时间使创伤患者得到及时救治。
4 小结
总之,发展一个较完善的创伤急救模式势在必行,其优势是显而易见的。而河南省创伤急救发展仍有许多问题需要进一步改进,要很好的发展河南省的创伤急救事业,需各级医院及从事急救行业的医生共同努力,同时更需要上级行政部门的大力支持。
[1]王正国.创伤研究的回顾与展望[J].中华创伤杂志,2000,16:7-9.
[2]王一镗.面向未来,迎接挑战,促进我国急诊医学全面发展[J].中国急救医学,2000,20(11):629 -630.
[3]王一镗.努力提高严重创伤的救治水平[J].急救医学,1997,6(6):67-68.
[4]程天民.对加强创伤医学研究的思考[J].中华创伤杂志,1999,15:2.
[5]沈洪,于学忠.世纪初中国急诊的探讨(续二)[J].中国危重病急救医学,2001,13(3):132.