早发冠心病急性冠状动脉综合征患者血hs－CRP、Hcy、UA 水平变化及意义

曹振华，党 群，吴振军，姜铁民，李玉明

(1天津市南开医院，天津300100;2武警后勤学院附属医院)

发病年龄早的冠心病称早发冠心病(男性＜55岁，女性＜65岁)，多表现为急性冠状动脉综合征(ACS)，病情重，预后差，如何尽早确诊一直是研究的重点。研究证实，高敏C反应蛋白(hs-CRP)、同型半胱氨酸(Hcy)及尿酸(UA)与冠心病的发生、发展相关，但单一因素尚不能独立预测或诊断早发冠心病ACS(PCHDACS)，3个因素联合分析或许对该病的诊断提供更有效的线索;另有研究证实，hs-CRP、Hcy、UA与冠心病患者的冠状动脉病变程度相关，在PCHDACS患者中是否也相关，均有待进一步证实。2007年7～l2月，我们观察了 PCHDACS患者血 hs-CRP、Hcy、UA水平变化，并探讨其临床意义。

1 资料与方法

1.1 临床资料 入选病例来自天津市武警医学院附属医院经冠状动脉造影证实的PCHDACS住院患者64例(观察组)，男39例、女 25例，年龄(50.88±5.44)岁;吸烟39例，高血压37例，糖尿病13例;TC 为(4.74 ±1.17)mmol/L，TG 为(2.04 ±1.40)mmol/L，LDL 为(2.86 ± 0.74)mmol/L，HDL 为(1.04 ±0.27)mmol/L，空腹血糖(FBG)为(5.71 ±1.98);其中急性ST抬高心肌梗死18例，急性非ST抬高心肌梗死7例，不稳定型心绞痛39例;冠状动脉单支病变42例，双支病变16例，多支病变6例。对照组为同期住院的经冠状动脉造影检查排除冠心病者35例，男13例、女22例，年龄(52.6±6.74);吸烟8例，高血压20例，糖尿病4例，TC为(4.82±0.80)mmol/L ，TG 为(2.04 ± 1.43)mmol/L ，LDL为(2.98 ± 0.48)mmol/L ，HDL 为(1.06 ± 1.04)mmol/L ，FBG 为(5.30±1.57)mmol/L 。两组均排除严重心功能不全、严重瓣膜病、恶性肿瘤、急慢性感染性疾病、严重肝肾功能不全、痛风，1个月内曾做手术或受严重创伤者，以及其他免疫疾病患者。两组除性别、吸烟外，其他资料具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 检测方法 于冠状动脉造影检查前24 h，每例采空腹静脉血5 mL，分装入EDTA抗凝管;0.5 h内离心，分离血浆和血细胞，－70℃冻存待测。用微粒子增强透射免疫比浊分析法测定hs-CRP，试剂盒购自Orion Diagnosticaoy公司，在Hitachi911分析仪上完成。采用美国惠普HP1100型高效液相色谱仪及HP1046A荧光探测器测定血浆Hcy浓度。UA采用中生北控生物科技股份有限公司试剂盒检测，在Hitachi7180全自动生化分析仪上完成。

1.2.2 统计学方法 采用SPSS11.0统计软件。两组计量资料比较用t检验，计数资料比较用χ2检验;多元非条件Logistic回归模型用于检验调整混杂因素后，分析 Hcy、UA及 hs-CRP与 PCHDACS的关系。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组外周血hs-CRP、Hcy、UA比较 见表1。

表1 两组外周血hs-CRP、Hcy、UA比较(¯x±s)

2.2 PCHDACS危险因素的多因素分析 在调整了其他危险因素后，hs-CRP、男性为PCHDACS的独立危险因素。见表2。

2.3 hs-CRP、Hcy、UA 对 PCHDACS 的诊断价值Hs-CRP以3 mg/L、Hcy以15μmmol/L为界值，UA女性以357μmmol/L、男性以416μmmol/L为界值，其诊断PCHDACS阳性分别为52、45、14例，敏感度分别为 81.2%、70.3%、21.9%;三者联合检测阳性60例，敏感度为93.8%。三者联合诊断敏感度高于单项诊断敏感度，P均＜0.05。

表2 PCHDACS危险因素的多因素Logistic分析

2.4 hs-CRP、Hcy、UA 水平与冠状动脉病变程度的关系 结果显示，外周血hs-CRP、Hcy、UA水平与冠状动脉病变支数均无关(r分别为 －0.097、0.081、0.050，P 均 ＞0.05)。

3 讨论

hs-CRP是一种由肝脏合成的急性时相反应蛋白，可作为冠心病发病和死亡的独立预测因子［1］，是人体非特异性炎症反应最敏感的标志物之一。hs-CRP通过以下几种效应影响血管疾病的发生和斑块的破裂，包括单核细胞的活化和趋化，炎症因子的释放增加，补体系统的活化，细胞外基质重塑易化和脂质相关效应。因此，hs-CRP作为炎性标志物直接促进炎症和动脉硬化形成，且可改变斑块结构，促进斑块破裂［2］。有研究证实，hs-CRP也可产生于动脉粥样硬化组织局部的平滑肌细胞和单核巨噬细胞［3］。同时，hs-CRP在动脉粥样斑块易损性的发生过程中有潜在的致病作用，血浆高浓度的CRP与薄纤维帽的形成有高度相关性［4］。虚拟组织学血管内超声(VH-IVUS)发现，hs-CRP和急性心肌梗死患者的动脉粥样斑块易损性相关。这些研究提示，hs-CRP可能和ACS患者的动脉斑块稳定性相关，并进一步影响其疾病发展。而本研究也证实，观察组血浆hs-CRP水平高于对照组，考虑到PCHDACS患者具有较明显斑块不稳定的特点，斑块的不稳定性可导致hs-CRP升高。

Hcy是一种反应性血管损伤的氨基酸，是冠心病的危险预测因子［5］。Hcy可通过增加氧自由基的生成、刺激血管平滑肌细胞增殖、促进血栓形成、促使血小板活化与聚集、诱导血管内皮炎症反应等生物学途径，造成血管内皮功能紊乱，影响动脉粥样硬化进展［6］。Grassi等［7］调查 2 936 例早发冠心病患者，选取年龄＜50岁即出现急性冠脉事件的94个家族，通过检测多个基因多态性及冠心病相关危险因素，发现同Hcy及纤维蛋白原可能是和遗传性PCHDACS相关;van等［8］发现，相对于总血浆 Hcy，血浆游离Hcy与ACS患者预后有关，游离血浆Hcy＞4.11 mmol/L是ACS患者再发心血管事件的独立预测因子，而总的血浆Hcy却与ACS预后无关。血浆Hcy存在性别差异，男性Hcy水平明显高于女性，可能与雌激素影响Hcy代谢有关，也可能与男女饮食差异或吸烟等有关［9］。本研究中观察组男性较多，Hcy在多元回归后未能成为独立危险因子，不排除性别影响。Hcy亦同高血压、胰岛素抵抗等相关，可能其危险性与这些危险因素相关。但仍有研究［10］认为，Hcy能否作为ACS的危险因素或生化标志物仍存在很大争议，一系列的通过干预降低Hcy的试验，未能证实其可降低心血管事件发生风险;但是此类研究随访时间多＜5 a，且研究对象多合并严重的心血管疾患，需要更多的前瞻性试验去证实Hcy与ACS的关系。

UA可能通过促进LDL-C的氧化和脂质的过氧化，增加氧自由基生成、增加血小板聚集以及尿酸盐结晶损伤动脉内膜等作用，可直接对动脉硬化产生影响。UA作为体内代谢终产物，可能还与其他代谢因素之间存在相互联系和作用。高尿酸血症是否为冠心病的独立危险因素，目前尚无一致意见。研究［11］发现，高尿酸血症不是冠心病的危险因素，而认为高尿酸血症对冠心病的影响是通过冠心病的其他危险因素如高血压、血脂、胰岛素抵抗、肥胖等发挥作用，导致动脉斑块形成和血管壁细胞增生。Ndrepepa等［12］对行 5 124例行 PCI的 ACS患者进行的随访研究，发现UA每升高1 mg/dL，1年死亡风险增加12%;UA水平升高和ACS患者1年死亡率相关，是 ACS患者死亡独立预测因子。Duran等［13］发现，高尿酸水平可预测不合并高血压及糖尿病的ACS患者冠状动脉病变程度，但血UA不能作为冠心病独立危险因素;但在缺乏其他代谢异常因素存在时，血UA升高仍可能与冠心病发生有关。本研究中发现ACS组患者UA水平高于对照组，差异有统计学意义，说明UA和ACS有一定关联，但未能发现UA为ACS的独立危险因素，可这能与研究中患者多合并高血压及糖尿病等危险因素，通过与这些危险因素的相互作用或独立作用，进而影响ACS。

冠状动脉病变狭窄程度不能代表炎症反应程度。PCHDACS患者多为单支病变，相对老年患者，冠状动脉病变狭窄程度不重，斑块的不稳定性可能更为严重，这些不稳定的斑块，导致血hs-CRP、UA、Hcy水平升高。本研究发现，PCHDACS患者血hs-CRP、UA、Hcy水平与冠状动脉狭窄程度不呈正相关，即冠状动脉狭窄程度并不决定PCHDACS患者的临床表现。

已有研究表明，hs-CRP、Hcy、UA均可通过一定的发病机制影响ACS的发病和发展，然而单一因素对ACS的预测均不能达到令人满意的敏感度以及较高的特异性。我们尝试联合3种因素，增加了对ACS预测的敏感度。本研究样本量小，对照组为同期住院患者，多合并高血压，血脂指标无统计学差异，但这使得两组的传统危险基本匹配，更加说明了这3项指标在PCHDACS中的作用。

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