深圳宝安社康中心运行机制改革对高血压管理的效果评价

陈 丽，李 佳，夏挺松，梁小云，金承刚

深圳宝安社康中心运行机制改革对高血压管理的效果评价

陈 丽，李 佳，夏挺松，梁小云，金承刚

目的 评价深圳市宝安区社康中心运行机制改革对社区高血压患者规范管理和血压控制的效果。方法

利用高血压管理信息系统，形成回顾性非随机对照的队列研究设计，利用随访数据的随机效应负二项回归和双差法的效果评价模型，评估改革对社区高血压患者规范管理和血压控制的作用。结果 社康中心运行机制改革使高血压规范管理率提高了0.29倍 (P＜0.05)，使高血压患者的血压控制率提高了0.26倍 (P＜0.05)。结论 宝安区社康中心运行机制改革提高了高血压的管理能力，发挥了社区卫生服务机构在高血压防治方面的积极作用。

高血压;社区卫生服务;效果评价

近年来，随着我国人口老龄化进程加速，高血压作为最常见的慢性病之一，已经成为了不可忽视的公共卫生问题。社区卫生在高血压的防治工作中扮演了重要的角色，因为其服务的连续性、协调性，能够提高患者的用药依从性，改善其生活方式，从而达到有效控制患者血压的目的［1］。然而深圳市宝安区的社康中心隶属于医院，其社区卫生功能的发挥受到了管理结构、经费补偿、绩效管理等多方面因素的制约。为此，宝安区的观澜、西乡街道于2009年6月开展了社康中心运行机制改革，原有的院办院管的管理模式转变为现在的财务独立、管理相对独立的社康中心管理体系，制定了以服务数量与质量为指标的绩效考核方案，激励医务人员主动为社区高血压患者提供血压监测、健康教育等服务，以期通过高血压的规范管理，提高患者用药依从性，调整生活方式，进而使患者的血压得到有效控制。为此本研究评价社康中心运行机制改革对高血压患者的规范管理和血压控制的效果。

1 对象与方法

1.1 评价研究设计 在改革开展以前，宝安区的社康中心就开展了高血压的管理工作，对高血压患者进行随访，如发现新发病例随即纳入队列，因此形成了一个动态队列。研究选择观澜街道作为改革的试点组，条件相似的松岗街道作为对照组，收集两组管理队列中高血压患者在改革前后共两年的血压监测数据，形成了干预前后非随机对照的回顾性随访队列研究设计。

1.2 研究对象 本研究按社康中心的规模，从试点组观澜街道抽取君子布、牛湖、松元、樟坑径4个社康中心，从对照组松岗街道抽取沙浦围、山门、水斗、塘下涌、新田、燕川6个社康中心作为研究对象。宝安区的社康中心改革始于2009年6月，本研究分别提取每个社康中心改革前一年 (2008年6月至2009年5月)和改革后一年 (2009年6月至2010年5月)的高血压患者电子病例作为研究数据。再将这两年的数据按每半年作为一个随访期，从而形成干预前后各两次的纵向随访队列。

1.3 效应的测量和变量选择

1.3.1 效应变量的选择和定义 本研究从社康中心对高血压患者的规范管理及血压控制两个方面评价改革措施对高血压管理的作用。规范管理具体指在一个随访期内，机构对患者进行规范管理的总天数，即在随访“暴露”的期间内，所开展的规范管理的天数。在负二项回归中其暴露变量为该患者的总监测天数。机构对患者相邻两次血压监测间隔不超过30 d即为规范管理，这两次血压监测的间隔时间算作一次规范管理的天数。血压控制效果指在随访的时间内的血压正常的天数，在负二项回归中其暴露变量为该患者的总监测天数。本研究假定患者如果在某次监测时血压正常，那么该患者的血压将持续处于正常水平，直至下一次监测。

1.3.2 自变量的选择和定义 高血压管理和血压控制受患者性别、教育、社会状况、生活方式、高血压的类型等多种因素的影响［2－3］。有研究结果显示高血压患者中，相对于男性患者，女性患者更容易受到血压控制措施的影响而更好地控制自己的血压［4］，教育水平越高的患者对血压控制的干预措施越敏感［5］。户籍、医疗保险及是否与社康中心签订契约服务等因素可能通过经济水平等影响因子作用于高血压患者的就医行为及血压控制能力，故也将这些因素作为控制变量纳入模型。也有研究指出吸烟、高盐饮食及饮酒将降低高血压患者的血压控制率［6－7］;高血压的类型、是否发生并发症、患者的依从性对社康中心的高血压规范管理和控制都可能产生影响。以上各指标本应纳入回归模型，但是由于本研究的数据来源于社康中心的电子病历，以上数据无法全部获得。故本研究选择了组别、时间等9个自变量纳入回归模型，其中控制变量有组别、时间、组别与时间的交互项、性别、户籍、年龄、医疗保险、契约服务和教育。所选择的变量和定义见表1。

表1 效果变量和自变量的选择和定义Table 1 Selection and definition of dependent and independent variables

1.4 统计学方法 本研究采用STATA 11.0进行数据分析。本研究数据的特征为在一定的暴露 (随访)时间内发生的血压正常天数或规范管理的天数，适用泊松回归。但由于泊松回归的前提是样本均值等于方差，鉴于这一前提难以实现，进而采用与泊松回归原理相近，但对样本方差没有特殊限制的负二项回归进行双差法分析 (Difference in difference)。

2 结果

2.1 高血压患者基本特征 试点组和对照组中高血压患者的基本特征相差较大，但是基线和终线两组高血压患者的基本特征差异较小。本研究共选取1 221份高血压患者的电子病历，其中对照组584份，试点组637份。两组患者在性别、年龄、户籍、教育、契约服务及医疗保险这些基本情况在基线、终线没有发生明显变化，但是无论在基线还是终线，对照组和试点组之间以上属性都存在较大差异。高血压患者的基本信息见表2。

表2 高血压患者的基本信息〔n(%)〕Table 2 Basic characteristics of the hypertension patients

2.2 试点对高血压规范管理的作用 表3中的规范管理模型是在控制了性别、户籍、年龄、有无医疗保险及是否签订契约服务这些变量后，社康中心运行机制改革对高血压规范管理作用的负二项回归结果。结果表明干预措施使高血压规范管理率提高了0.29倍 (P＜0.05)。即在其他条件不变的情况下，干预后患者在一天时间中发生“规范管理”的概率是干预前的1.29倍。

2.3 试点对高血压患者血压控制的作用 表3中的血压控制模型是在控制了性别、户籍、年龄、有无医疗保险及是否签订契约服务这些变量后，社康中心运行机制改革对血压控制作用的负二项回归结果。结果表明干预措施使高血压患者的血压控制率提高了0.26倍 (P＜0.05)。

表3 改革对高血压规范管理及血压控制的作用:随访数据的随机效应负二项回归Table 3 Impact analysis of the reform on hypertension management and blood pressure control:random－effects logic model of panel data

3 讨论

本研究发现，在控制了性别、户籍、教育、年龄、医疗保险因素后，社康中心运行机制改革的干预措施使高血压规范管理率提高了0.29倍;使高血压患者的血压控制率提高了0.26倍。社康中心运行机制改革主要通过了以下两个方面提高社区高血压管理能力。一是社康中心运行机制改革改变了医院和社康中心的治理结构。在原来的管理结构中，街道医院拥有社康中心，而医院是以治疗为主，追求经济指标，因此这种治理结构阻碍了社康中心的公共卫生服务的发挥。通过此次改革，社康中心具有了自主管理的权力，从管理结构上保证了社康中心的慢性病管理、公共卫生服务提供的功能的发挥，再加上财务独立，保证了政府的补偿经费足额到位，不被挪用。二是在大的治理结构变化的情况下，社康中心通过改变对员工考评、奖金分配方法，将以经济绩效的考评方法改革成为服务量、患者满意度的考评方法，改变员工的服务动机和行为，使员工平衡地开展基本医疗和公共卫生服务，进而使得高血压管理率提高，血压控制率提高。

有研究显示，在宝安区实施的社康运行机制改革有效地提高了高血压规范管理率，从而更加连续有效地监测社区高血压患者的病情，提高患者的用药依从性，使患者的血压得到有效控制，降低患者死亡率、并发症、致残率，而且在提高患者生存质量、降低医疗费用［7］。这与本研究结果一致。总之，深圳市宝安区的社康中心运行机制改革提高了高血压的规范管理率和血压控制率，促进了社康中心公共卫生服务功能的发挥。

1 赵宁.社区高血压综合管理的效果评价［J］.中国全科医学，2010，13(3):70－71.

2 甘志远.老年高血压患者社区管理调查分析［J］.社区医学杂志，2010，8(3):25－26.

3 马海燕，许亮文，高斌，等.社区高血压、糖尿病患者管理效果及影响因素分析 ［J］.健康研究，2010，30(2):112－116.

4 蒋丽雅，王卫红.社区高血压患病率调查及护理管理浅析 ［J］.中国医疗前沿 (上半月)，2010，5(6):75.

5 宋镇，侯蜀芳.高血压社区管理模式的探索与研究［J］.中国社区医师 (医学专业)，2010，12(19):278.

6 Wooldridge JM.Introductory econometrics:A modern approach［M］.2 ed.Thomson:New York，2003:434.

7 徐崇凯，季建隆，曹静.以社区健康服务中心为主体的高血压管理模式的探索［J］.中国全科医学，2010，13(1):86－88.

Impact of Bao'an District Community Health System Reform on Hypertension Management and Control

CHEN Li，LI Jia，XIA Ting －song，et al.School of Social Development and Public Policy，Beijing Normal University，Beijing 100875，China

ObjectiveTo evaluate the impact of community health system reform on regular hypertension management and blood pressure control.MethodsA retrospective non－randomized cohort study was conducted based on the Hypertension Management Information System.Random effect negative binomial model and double difference strategy were used.ResultsStandard hypertension management rate increased by 29%(P＜0.05).Blood pressure control rate among hypertensive patients increased by 26%(P＜0.05).ConclusionBao'an community health system reform has improved the hypertension management and control among the community hypertensive patients.

Hypertension;Community health services;Effect evaluation

R 197

A

10.3969/j.issn.1007－9572.2013.02.009

100875北京市，北京师范大学社会发展与公共政策学院 (陈丽，李佳，梁小云，金承刚);深圳市宝安区卫生局 (夏挺松)

金承刚，100875北京市，北京师范大学社会发展与公共政策学院;E－mail:cgjin@bnu.edu.cn

2012－11－08;

2012－12－30)

(本文编辑:崔沙沙)