未足月胎膜早破390 例期待疗法时间及终止妊娠时机分析

邢玉红，刘志云，赵卫东

（沧州中西医结合医院产科，河北 沧州 061000）

胎膜早破发生在临产前称胎膜早破（premature rupture of membranes，PROM），发生在妊娠不满37周者，称未足月胎膜早破（preterm premature rupture of the membranes,PPROM），发生率为2.0%～3.5%［1］。胎膜早破是产科常见的妊娠并发症，妊娠结局与破膜时孕周有关，延长孕周为胎儿成熟提供时机，提高了生存率，但延长孕周增加母儿感染机会。 因此处理是否适当，直接关系到围生儿结局与预后。 为探讨未足月胎膜早破期待疗法时间及终止妊娠时机的选择，笔者回顾性分析沧州中西医结合医院2009 年6 月至2012 年6 月收治的390 例未足月胎膜早破患者的临床资料。

1 资料与方法

1.1 研究对象

390 例未足月胎膜早破患者，年龄20～40 岁，入院时孕28～30+6周35 例，孕31～33+6周103 例，孕34～36+6周252 例。 未足月胎膜早破的危险因素：下生殖道感染患者178 例，占45.6%；人工流产史患者62 例，占15.9%；头盆不称患者46 例，占11.8%；胎位不正24 例，占6.2%；性生活导致者18 例，占4.6%；原因不明62 例，占15.9%。

1.2 治疗方法

根据患者具体情况给予期待疗法和终止妊娠处理。 患者住院后,嘱患者头低臀高位，每日碘伏溶液擦洗外阴，保持外阴清洁卫生，严密监护孕妇体温、脉搏、血象、羊水性状及羊水量、胎心，定期查孕妇血常规、C 反应蛋白，定期行B 超检查了解胎儿相关情况。 胎膜早破超过12 h 者，给予口服阿莫西林或头孢类抗生素预防感染，应用子宫收缩抑制剂。 孕周小于35 周，产前给予地塞米松10 mg 肌内注射，每日1 次，共用2 d，以促使胎儿肺脏成熟。 终止妊娠：根据患者情况，选择阴道分娩或者剖宫产处理。 胎儿娩出后，母婴均应用抗生素预防感染。

1.3 统计学方法

计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

390 例患者中，32 例在入院后即行分娩，其中阴道分娩22 例，剖宫产10 例；其余358 例给宫缩抑制剂和保胎促使胎儿肺成熟治疗以延长孕周，综合评估母婴情况后终止妊娠，其中阴道分娩303例，剖宫产55 例。不同孕周的围生儿结局见表1。由表1 可见，孕周28～33+6周新生儿窒息、感染、颅内出血、围生儿死亡、新生儿呼吸窘迫综合征发生率明显高于孕周34～36+6周（均P＜0.05）。

表1 390 例未足月胎膜早破患者不同孕周的围生儿结局

3 讨论

未足月胎膜早破的诊断标准为：1）孕周不足37周；2）可见液体自阴道流出，肛查将胎先露部上推，可见流液量增多；3） 阴道pH 值大于或等于6.5；4）阴道液干燥片检查见羊齿植物叶状结晶［2］。 满足以上四项中任意一项，即可诊断为未足月胎膜早破。

胎膜早破的处理及终止妊娠的时机应根据破膜孕周及母婴情况而定：

1）未足月胎膜早破的处理。 美国妇产科医师协会2007 年关于胎膜早破处理的指南指出，对于小于孕32 周的胎膜早破患者，在没有母体及胎儿禁忌证的基础上，应期待治疗至33 周以上终止妊娠［3］。孕28～34 周胎膜早破的新生儿胎儿窘迫、宫腔感染、胎肺发育不良、脐带脱垂发生率明显增高,从而使新生儿窒息、呼吸窘迫综合征、肺炎、肺发育不良及慢性肺部疾病的发病率增高，使围生儿死亡率增高。故若无临床感染征象或其他产科并发症，应保守治疗以延长孕周。 治疗措施包括：①应用抗生素预防母体、胎儿及新生儿感染，选用对胎儿毒性小的抗生素，如青霉素或头孢类抗生素；②应用宫缩抑制剂；③应用肾上腺糖皮质激素促胎肺成熟。 本组使用地塞米松10 mg 肌内注射，每日1 次，共用2 d，以促使胎儿肺脏成熟。

2）终止妊娠。 对于胎肺已成熟或有宫内感染、胎儿窘迫等终止妊娠指征者应终止妊娠［4］。 适时终止妊娠及选择合适的分娩方式是避免孕产妇不良结局及改善早产儿预后的关键。 分娩方式可以根据宫颈成熟度、孕周、是否合并感染以及当地新生儿科水平决定，本组资料根据孕周和本院新生儿水平决定分娩方式，结合本院新生儿科治疗水平，考虑28～30+6周胎肺虽有一定成熟度，但围生儿病死率相对较高，且瘢痕子宫对下次妊娠的影响，征求患者及家属意见后，可建议其阴道分娩。 31～33+6周阴道分娩危害性较32 周前明显降低。 对于孕32 周前的患者，经积极保守后，对于孕周延长较多的少数孕妇，当其孕期达到34 周,应该积极考虑结束妊娠，征求孕妇及家属意见适当放宽剖宫产指征，手术终止妊娠。 孕龄34～36+6周的未足月胎膜早破患者,保守治疗也会增加绒毛膜羊膜炎和分娩时脐血pH 值低的风险，而且未发现对新生儿有益。 综合评估孕周延长的风险和益处，笔者认为孕34 周后成功延长孕周的潜力有限，应适时终止妊娠，以减少母儿并发症。

［1］乐杰.妇产科学［M］.6 版.北京：人民卫生出版社,2005：92-145.

［2］刘禄斌,刘菊莲,张华,等.未足月胎膜早破的临床治疗：终止妊娠还是保胎［J］.中华妇幼临床医学杂志，2008,4（3）：46-49.

［3］漆洪波.未足月胎膜早破的处理［J］.现代妇产科进展,2011,20（3）：183-185.

［4］张慧丽，刘叶花，何玉甜，等.有无明显诱因致早产合并胎膜早破的临床对比分析［J］.实用妇产科杂志,2013,29（2）：129-132.