后路经椎弓根椎体间截骨治疗胸腰椎陈旧性骨折后凸畸形的疗效

熊国辉，朱 琦，赵隆队，傅余良，谢立俊，胡生庭

（萍乡湘雅萍矿合作医院骨一科，江西 萍乡 337000）

陈旧性胸腰椎骨折脊柱后凸畸形常常是因未及时治疗或治疗不当所致，临床上比较常见。 后凸畸形可导致重力线前移及脊柱不稳，从而引起腰背疼痛、下肢麻木疼痛不适等症状，严重者可有脊髓损伤，严重影响患者的生活质量［1］。 2003 年8 月至2011 年6 月，萍乡湘雅萍矿合作医院骨一科采用后路经椎弓根椎体间截骨融合固定治疗胸腰椎陈旧性骨折后凸畸形18 例，疗效满意，报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本组18 例中男12 例，女6 例，均为陈旧性胸腰段骨折，年龄18～58 岁，平均36.4 岁；病程2～16年，平均8.6 年。 致伤原因：坠落伤6 例，交通伤8例，压砸伤4 例。 受伤部位：T112 例，T124 例，L18例，L24 例。 受伤后曾行手术治疗11 例，保守治疗5例，未及时处理2 例。 术前后凸Cobb’s 角为20°～45°，平均（34.6±2.3）°。均有长期腰痛病史，合并有神经根症状13 例。 脊髓功能按Frankel 分级：A 级1例，B 级7 例，C 级8 例，D 级2 例，E 级0 例。 术前常规行X 线片、胸腰段动力位片、MRI、CT、双下肢肌电图检查。

1.2 手术方法

患者全身麻醉后俯卧于可调脊柱截骨床上，后正中切口显露术野，C 形臂定位，于伤椎上下各2 个椎体置椎弓根螺钉共8 枚。 明确截骨范围后常规行伤椎全椎板切除，显露硬膜囊及伤椎两侧的椎弓根和横突，截骨前先在一侧装棒，进行临时固定，对侧经椎弓根开凿出洞口进入椎体，使用刮匙扩大洞窟范围，行横突基底离断，弧形骨膜剥离器经骨膜下向前剥离至椎体前方，咬除部分椎弓根残端用刮匙楔形刮除椎体松质、上位终板及椎间盘组织，前方剩余骨块在刮薄后轻压折断后去除，并通过脊柱截骨床调整体位及器械加压缓慢矫正后凸畸形。 冲洗伤口，后方大量植骨，放置引流管接负压吸引。

1.3 术后处理及康复训练

术后切口负压吸引24～72 h，7～10 d 开始腰背肌锻炼，3 周后在腰围或支具保护下下地行走。术后每3 个月摄X 线片复查，观察矫正的后凸畸形变化及神经功能恢复情况。

1.4 统计学方法

2 结果

全部患者手术切口均一期愈合，无手术后并发症。 18 例患者手术后胸腰椎生理弧度良好，随访时间6～50 个月（平均28.3 个月），后突Cobb’s 角平均矫正角度为（24.1±5.2）°，且术后后突Cobb’s 角明显小于术前的（34.6±2.3）°（P<0.01）。 手术前腰背部疼痛VAS 评分明显高于术后6 个月 （P<0.01）。Frankel 分级术前A 级1 例术后为B 级，术前B 级2例术后为C、D 级各一例， 术前C 级8 例术后为C级3 例、D 级2 例、E 级3 例，术前D 级2 例术后为D、E 级各一例。 术后Frankel 分级较术前平均恢复1.9 级。 详见表1。

表1 手术前后后突Cobb’s 角、VAS 评分、Frankel 分级的比较 n=18

术后6～12 个月复查X 线片未见内固定断裂松动植骨不融合，无假关节形成。 术后1 年患者均恢复正常工作，门诊随访复查植骨融合可靠、内固定稳定。 1 年后测量矫正度数丢失0°～6°，平均（4.18±0.45）°，无内固定断裂及松动。

3 讨论

胸腰段骨折一般指T11-12至L1-2的脊柱骨折，因其自身的解剖特点，该节段是脊柱中最易被损伤的部位。 患者创伤后的脊柱后凸畸形通常继发于胸腰椎骨折的非手术治疗和不恰当的手术治疗，手术的主要原因为神经受压、局部不稳定、后凸畸形［1］，造成这些原因的主要因素为：1）早期对不稳定骨折未进行处理；2）未对受压神经结构的骨性或间盘组织减压或减压不彻底；3） 错误地采用单纯椎板切除术；4）内固定物选择不当或内固定不牢固；5）植骨不充分或未植骨［2］。 其后果是重力线前移及脊柱不稳，从而引起局部疼痛、后凸畸形和神经功能障碍。术前根据临床表现、神经学检查、MRI、动力位X线片、Cobb’s 角及旋转度数测量来判定和区分脊柱后凸畸形的稳定性。

外科手术干预的目的是通过内固定及植骨稳定病变节段，通过减压、扩大椎管等恢复脊髓及神经根的神经通道，通过椎弓根椎体间截骨矫正后凸畸形，其最终目的是改善和恢复患者的神经功能，解决患者后凸畸形和疼痛等问题［3］。 陈仲强等［4］通过前路松解后路经关节突截骨进行陈旧性胸腰段骨折所致的后凸畸形，并取得很好的疗效。 但与单纯后路截骨术相比存在诸多不利及手术风险，如较大的手术难度与创伤、血气胸、膈疝、肺不张肺炎，大动脉损伤危险等。 对陈旧性胸腰段骨折并脊髓损伤患者可以根据其后突Cobb’s 角大小，选择后路经椎弓根楔形截骨，手术操作相对较易，可以达到缩短脊柱、纠正畸形、植骨融合内固定的特点而最具优越性。 后路经椎弓根截骨是以椎弓根为导向，从后柱到达前柱，完成各种手术操作的技术，所有去除椎体松质骨的操作均经椎弓根的骨性通道进行，可以完成椎体骨质的闭合楔形切除，且与后路开放椎体楔形截骨相比能最大程度地避免脊髓、神经根及椎体侧前方血管的损伤，截骨完成后，上下二截骨面对合、后期骨性愈合对于稳定脊柱前中柱有着重要意义，且椎板的可能严密对合，可减少瘢痕的再次形成，同时截骨后所行的后方椎弓根螺钉系统内固定，依据三柱理论可承担前、中、后柱的椎体负荷，且截骨后的加压可促进截骨面的骨性愈合，后方及侧方的充分植骨可保证远期伤椎节段的稳定性。 Klostermann等［5］在对28 例行后路经椎弓根截骨术的患者进行前瞻性随访，在术前、手术结束时和术后3、6和12个月进行VAS 及Oswestry 评分，术后VAS 评分显著减低，脊柱后凸Cobb’s 平均矫正28°，但1 年后有7°的丢失。 本组患者术后获得满意的减压和后凸畸形矫正，神经功能有不同程度的恢复，对于少数合并脊髓不全损伤的病例，手术也能取得一定的效果，特别是对于腰背部疼痛的缓解。

总结本组病例笔者体会如下：1）对术前常规的X 线动力位片、MRI、临床症状等进行仔细分析，严格把握手术适应证，明确手术方式及手术入路。 2）陈旧胸腰椎骨折一般瘢痕组织大量增生，正常的定位比较困难，先行椎弓根定位后再去除棘突、椎板、关节突、横突等，以免因解剖标志不清晰导致椎弓根定位困难。 3）术中减少出血的措施，经椎弓根松质骨刮除及硬膜囊减压过程中，容易出现大量的出血，一旦减压完毕、骨块和内固定装置就位，创面出血就基本停止。 为减少这一过程的出血，要求术者操作熟练，尽量减少截骨时间，预先在上、下相邻的椎体上好螺钉，处理好植骨床，测量所需支撑长度，将髂骨块取好备用，然后在开始减压过程中，辅以有效的止血，常规使用骨蜡，明胶海绵加止血纱，能达到有效的止血，近年来笔者采用上述措施后，使术中出血明显减少，多数出血可控制在1 000 mL 以内。 4）经椎弓根松质骨刮除过程中尽量保留椎弓根内侧壁以避免脊髓和神经根的损伤。 5）截骨后的加压应小心观察脊髓有无受压，神经根有无受压，缓慢进行，如果有神经根脊髓有2 次压迫出现，可能需要2 次减压，本组患者中有2 例患者出现此类情况，经行了2 次减压。

脊柱后入路现可以解决大部分的胸腰椎问题，而且较安全，对于胸腰椎陈旧骨折引起的后凸畸形，本组患者全部采用单纯后路手术，能完全解决减压，矫形问题，效果满意，随着随访时间的延长，可能会出现校正角度丢失、内固定断裂等并发症，这些问题还需进一步的观察研究。

［1］Erickson M M,Currier B L.Surgical management of complex spinal deformity［J］.Orthop Clin North Am，2012，43（1）：109-122.

［2］周方,田耘,刘忠军,等.胸腰椎陈旧骨折手术原因分析［J］.中国脊柱脊髓杂志,2003,13（8）：471-473.

［3］王栋, 刘增霞, 贺西京,等.后路椎体截骨撑开植骨固定治疗胸腰椎陈旧性骨折后凸畸形［J］.中国矫形外科杂志,2009,17（16）：1214-1216.

［4］陈仲强,李危石，郭昭庆,等.胸腰段陈旧骨折继发后凸畸形的外科治疗［J］.中华外科杂志，2005,43（4）：201-204.

［5］Klostermann C K,Hette K,Pflugmacher R.Transpedicular osteotomy with dorsal wedge osteotomy： treatment of posttraumatic or postinfection kyphotic malalignment of the thoraco-lumbar spine［J］.Unfallchirurg，2009，112（12）：1041-1046.