中间入路法在腹腔镜与开腹右半结肠癌根治术中的应用

郭久冰，李国新，庄建民，纪程宏，陶国全，刘 峰，王东明，颜松龄，张道建

（1.南方医科大学附属南方医院普外科，广州 510515；2.厦门市第二医院普外科，福建 厦门 361026；3.广州市第一人民医院胃肠外科，广州 510180）

结肠癌是胃肠道中常见的恶性肿瘤。 以40～50岁年龄组发病率最高，全球每年新发病例约800 万人，占所有恶性肿瘤的10%～15%［1］。 传统治疗结肠癌的方法主要有手术治疗、化疗及放疗，但传统的治疗方法有一定的缺陷。 随着腹腔镜设备和技术的不断发展，结肠癌的手术治疗方式逐渐向微创手术转变。自1991 年Jacobs 等［2］首先报道腹腔镜下右半结肠切除术以来，腹腔镜辅助下结直肠癌根治术便在国内外逐渐开展，且其具有创伤小、出血少及术后恢复快等优点，并可达到与开腹同样的根治效果［3］。 为探讨腹腔镜辅助下中间入路法右半结肠癌根治术的安全性与有效性，本研究比较了腹腔镜辅助与传统的开腹中间入路法右半结肠癌根治术治疗结肠癌的临床疗效。

1 对象与方法

1.1 入选标准

1）结肠癌患者首次就诊，并经病理切片明确诊断。 2）结肠病变部位单一。 3）术前未行放、化疗。

1.2 排除标准

1）非首次就诊病例。2）结肠病变部位多发。3）合并有家族性腺瘤性息肉病（FAP）、炎性肠病（包括克隆病、溃疡性结肠炎、肠结核等）、身体其他器官恶性肿瘤及免疫缺陷疾病。

1.3 研究对象

按上述标准选择2008 年1 月至2012 年12 月在厦门市第二医院普外科住院治疗的结肠癌患者65 例，按不同的手术方法分为2组：腹腔镜组（腹腔镜辅助下右半结肠癌根治术组）35 例，男16 例，女19 例；年龄25～78 岁，平均（54.42±6.2）岁；病程1 个月～2.5 年,平均（1.3±0.6）年。肿瘤部位：盲肠8 例，升结肠10 例，肝区9 例，右半横结肠8 例。 低分化腺癌5 例，中分化腺癌10 例，高分化腺癌15 例，黏液腺癌5 例。 术前Duke 分期：Duke A 期5 例，Duke B 期12 例，Duke C 期15 例，Duke D 期3 例。 开腹组（传统的开腹右半结肠癌根治术组）30 例， 男14例，女16 例；年龄28～80 岁，平均（55.0±7.0）岁；病程2 个月～3.5 年，平均（2.2±0.3）年。 肿瘤部位：盲肠6 例，升结肠9 例，肝区8 例，右半横结肠7 例。低分化腺癌4 例，中分化腺癌8 例，高分化腺癌13 例，黏液腺癌5 例。 术前Duke 分期：Duke A 期3 例，Duke B 期11 例，Duke C 期14 例，Duke D 期2 例。2组患者的性别、年龄、病程及肿瘤部位、术前Duke分期比较差异均无统计学意义（均P＞0.05)。

1.4 手术方法

腹腔镜组患者行腹腔镜辅助下中间入路法右半结肠癌根治术，其手术步骤是：1）麻醉及体位。 采用气管插管、全身麻醉。 患者呈仰卧位水平分腿位，术者位于两腿之间，第1 助手位于患者左侧，持镜者位于第1 助手的下方。 2）Trocar 位置。 采用5 孔法，即脐下缘作为观察孔，脐与耻骨联合中点作为术者主操作孔，右下腹麦氏点处作为术者副操作孔，反麦氏点和左侧锁骨中线上、肋弓下5 mm 2 个戳孔作为第1 助手操作孔。 3）手术操作。 气腹完成后，患者呈头高腿低位。手术台向左倾30°,脐孔戳口作为观察孔,气腹压设定为13 mmHg（1.73 kPa）。 常规探查腹膜、网膜、器官表面和回盲部、升结肠、结肠肝曲及横结肠近端，明确肿瘤的位置、浆膜是否累及以及与肿瘤周围组织的关系，决定手术切除范围。 推开小肠及大网膜至左侧腹部，充分暴露术野。助手将横结肠向腹侧牵拉，并向头侧张紧。 术者反向牵拉，并张紧结肠系膜，清晰定位肠系膜上静脉血管蒂和回结肠血管蒂。 术者左手向腹侧及右侧牵拉回结肠血管蒂，右手用超声刀在回结肠血管蒂下缘的结肠系膜“开窗”，由此进入右结肠后Toldts 间隙。 在右侧结肠系膜后方向头侧扩展平面，辨认结肠系膜及周围的解剖结构，于根部裸化结扎回结肠血管，并切断。 再沿右结肠后间隙向头侧和右侧游离结肠系膜（在此过程中，逐渐暴露十二指肠降部、胰腺钩突和胰头）。 以肠系膜上静脉为解剖标识，沿肠系膜上静脉向头侧显露右结肠动静脉，予以结扎，并切断。 在胰颈下缘定位结肠中血管后，于其右侧分支根部结扎，并切断。 最后，游离，并切断右半结肠固定装置。 至此，将回盲部、升结肠、结肠肝曲和横结肠近端从腹后壁全部游离下来。 于脐与剑突连线中点取一长约4～5 cm 切口，置入切口保护套。然后，取出游离肠管，按常规方法在腹外行右半结肠切除。 切除后，器械缝合或者手工缝合升结肠和横结肠，缝合、关闭肠系膜裂孔。 将肠管送回腹腔，用巾钳夹闭切口，重新建立气腹，彻底冲洗腹腔至干净。 腹腔镜下检查腹腔内有无活动性出血，常规排列小肠，于右膈下置引流管，关腹，术毕。

开腹组患者行传统的开腹中间入路法右半结肠癌根治术，其手术步骤是：1）麻醉及体位。 采用气管插管、全身麻醉。 患者呈仰卧位，术者位于患者右侧，助手位于患者左侧。2）手术操作。手术切口采用正中绕脐切口，采用中间入路方法游离右半结肠血管及结肠周围固定装置，方法同腹腔镜组。

1.5 观察项目

观察2组患者术中出血量、手术时间、术后肛门排气时间、淋巴结清扫数目、术后住院时间及术后并发症（肺部感染、肠梗阻和切口感染）发生的情况。

1.6 统计学方法

2 结果

2组患者手术经过顺利，均无死亡病例。

腹腔镜组无中转开腹。 腹腔镜组患者的术中出血量、手术时间、术后排气时间及术后住院时间与开腹组比较差异均有统计学意义（均P＜0.05），腹腔镜组患者的淋巴结清扫数目和肠梗阻、肺部感染及切口感染发生率与开腹组比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。 见表1。

表1 2组术中及术后情况的比较

3 讨论

结肠癌在我国的发病率有增高的趋势，其发病原因与遗传、结肠腺瘤、息肉并慢性炎症性病变、少纤维及高脂肪饮食习惯等有一定的关系［4］。 结肠癌起病隐匿，早期常无明显的临床表现，病情发展较慢，出现明显的症状时大多已到了中晚期。 病死率仅次于肺癌和肝癌，占我国恶性肿瘤第3 位［5］。

本研究结果显示，腹腔镜组患者的术中出血量、手术时间、术后排气时间及术后住院时间与开腹组比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。 因为，腹腔镜具有开腹手术所不具备的优点：1）术野放大，便于组织结构的识别，解剖层面清晰, 术中出血少，并且助手也能清楚地看到手术步骤。 2）对腹腔内环境干扰少，加之腹部切口小，术后患者切口疼痛明显减轻，术后肠道功能恢复快，住院时间短。 缺点是：腹腔镜的手术平均时间较开腹时间稍长。 这是由于腹腔镜右半结肠癌根治术的手术难度大，需要较长的学习曲线［6］。

腹腔镜辅助下右半结肠癌根治术的手术入路大致分为2 种：1）外侧入路法。2）中间入路法。外侧入路法，即从右结肠旁沟进入解剖间隙，由外向内先游离结肠、系膜，再处理右半结肠系膜血管。 中间入路法，即从根部先处理右半结肠系膜血管，再由内向外游离系膜、结肠。 由于结肠癌根治术治疗原则要求对肿瘤组织要非接触性分离，整块切除。 因此，中间入路法更符合肿瘤治疗的原则。 Veldkamp等［7］研究表明，在开放手术中，5 年生存率中间入路组比外侧入路组要高。 另外，在本研究中，淋巴结清扫数目和术后并发症发生率腹腔镜组与开腹组比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。 表明，腹腔镜微创手术没有改变肿瘤治疗的原则，肿瘤根治性的效果没有变化，并发症发生率也没有提高，并且国内外学者的研究也证实，与传统开腹手术比较，腹腔镜辅助下结肠癌根治术淋巴结的清扫数目和范围、术中出血量、术后并发症以及5 年生存率无显著变化［8-9］，这也证明腹腔镜辅助下结肠癌根治术是安全、可靠的。

中间入路法，无论是在腹腔镜右半结肠癌根治术中，还是传统的开腹右半结肠癌根治术中，更容易张紧手术区域的组织结构，易于术野暴露和手术操作［10］。 肠系膜上静脉（SMV）是寻找系膜血管和进入外科平面的主要解剖学标志，右半结肠血管的解剖、淋巴结清扫及结肠系膜后Toldts 间隙的进入和扩展，都是以此为主线，且右半结肠癌根治术的主要外科平面位于结肠系膜和肾前筋膜之间的Toldts间隙。 因此，维持正确的解剖平面、保持肾前筋膜的完整是手术安全的保障。

综上所述，腹腔镜辅助下中间入路法右半结肠癌根治术路径明确，手术视野更好，解剖层面清晰，易掌握。

［1］Jemal A，Siegel R，Xu J，et al.Cancer statistics，2010［J］.CA Cancer J Clin，2010，60（5）：277-300.

［2］Jacobs M，Verdeja J C，Goldstein H S.Minimally invasive colon resection（laparoscopic colectomy）［J］.Surg Laparosc Endosc，1991，1（3）：144-150.

［3］张涛.腹腔镜与开腹手术治疗结肠恶性肿瘤手术并发症的比较［J］.实用医学杂志，2011，27（23）：4264-4266.

［4］Vargas A J，Thompson P A.Diet and nutrient factors in colorectal cancer risk［J］.Nutr Clin Pract，2012，27（5）：613-623.

［5］Center M M，Jemal A，Smith R A，et al.Worldwide variations in colorectal cancer［J］.CA Cancer J Clin，2009，59（6）：366-378.

［6］郑民华，李健文，陆爱国，等.腹腔镜结直肠手术的学习曲线［J］.外科理论与实践，2002，7（3）：187-189.

［7］Veldkamp R，Gholghesaei M，Bonjer H J，et al.Laparoscopic resection of colon cancer：consensus of the european association of endoscopic surgery（EAES）［J］.Surg Endosc，2004，18（8）：1163-1185.

［8］李云涛，侯康，刘展，等.腹腔镜与开腹手术治疗右半结肠癌的临床效果比较［J］.实用医院临床杂志，2012，9（5）：157-159.

［9］Li J C，Leung K L，Ng S S，et al.Laparoscopic-assisted versus open resection of right-sided colonic cancer-a prospective randomized controlled trial［J］.Int J Colorectal Dis，2012，27（1）：95-102.

［10］李国新，赵丽瑛，张策.腹腔镜中间入路法结肠癌根治术［J］.中国实用外科杂志，2011，31（6）：538-540.