透天凉操作方法古今文献探究

王凡宁



透天凉操作方法古今文献探究

王凡宁

(青岛市黄岛区中医医院,青岛 266500)

通过分析《内经》及其以后历代医家和当代有关透天凉针刺手法的著作,研究其起源、操作方法。认为其操作方法为:针刺分三层,从地部逐渐退至天部,在每层施以六阴之数,重提轻插,一进三退,同时配合徐疾、呼吸、开阖补泻等单式手法。使患者感觉针下产生凉感甚至凉感循经传至病所为起效标准。

针刺疗法;针刺手法;透天凉;文献探究

透天凉针刺手法作为一种复式凉泻手法,在明代徐凤的《针灸大全·金针赋》中首列其名,其后《针灸聚英》、《针灸问对》、《针灸大成》及《医学入门》等书均有记载。但作为该手法的理论指导最早可以追溯到《内经》、《难经》。宋代《针灸神书》和金元时期《针经指南》记载的大量补泻手法也为透天凉的产生奠定了基础。至明代泉石先生的《金针赋》才正式将透天凉针刺手法提出,把古代的凉泻针法发展到高峰,后世包括汪机的《针灸问对》以及杨继洲的《针灸大成》在内的大量针灸名著都对该手法的具体操作手法作了详尽的论述。殆至现代,包括陆瘦燕、楼百层以及陈乃明等针灸临床大家都对该手法的具体操作方法提出了自己的见解。下面从古现代关于该手法的文献中探讨古代及现代透天凉针刺手法的操作方法和针法操作的注意事项。

1 古代透天凉针刺手法的操作方法

1.1 《金针赋》

《金针赋》最早提出透天凉复式补泻手法,其操作方法重点突出一个提插补泻,提针力度大于插针力度,先深后浅,分天人地三层进针,配合六阴之数,出针时徐徐举针,可以看作是徐疾补泻和开阖补泻的结合。根据《灵枢·官针》:“泻必用员……疾而徐出……摇大其穴,气出乃疾。”[1]泻法要在出针时摇大针孔,不闭孔穴。即《金针赋》“寒至徐徐举针”的意思。同时配合搓法来加强针感。陆瘦燕[2]认为根据《金针赋》的记载,透天凉操作是应该紧提时配合右转。但是徐凤于文末提及搓法,说明还是有主次之分,搓法也就是捻转补泻,只是作为一个辅助的手法,其关键还是在于提插补泻与六阴数的结合。另外认为男女患者的补泻操作方法相反,如“男子者,……退后右转,吸之为泻,……插针为寒;女子者,……进前呼之为泻,……提针为寒。”

1.2 《奇效良方》

《奇效良方》为明代董宿所撰,卷五十五针灸门记载:“透天凉属性:夫用针时,先进入分寸之内,行六阴之数。若得气便进伸,渐退至五分之中,三慢入,三紧出,其针自紧,徐徐举之,得冷气渐至,其热自愈,不效再施。”[3]可见他的操作方法一改《金针赋》分三层操作的方法,而是简化为两层操作,分别在分寸之内与五分之中紧提慢按3次,缓慢出针后冷气渐至。仅是提插、开阖泻法与六阴数的结合。

1.3 《针灸聚英》

《针灸聚英》中引用了《金针赋》透天凉的操作方法,并提出了透天凉歌“浑身却似火来烧,不住时时热上焦,若还依法行针刺,搜除热毒病能消。”[4]阐明了透天凉针法的治疗范围,但并未提出自己对于本手法的具体操作方法。同时在他的《补泻雪心歌》中提到“古人补泻左右分,今人乃为男女别”同样将补泻手法的区别扩大到男女不同的范畴,使补泻手法越发复杂。

1.4 《针灸问对》

《针灸问对》作者汪机继承了丹溪“针法浑是泻而无补”之说。认为针能治有余之病不能治不足之病,故对针刺泻法研究比较透彻,同时他说:“考其针法,合理者少,悖理者多,错杂紊乱,繁冗重复”更突出了其实事求是的治学态度。但其关于透天凉手法操作的记载存在二层与三层进退针的矛盾。如书中有像“先深后浅,约入一寸,用六阴三出三入,紧提慢按,寒至,徐徐退出五分。令地气入,天气出,热可退矣。”[5]这样的关于分一寸与五分的二层进退针记载,又有像“一飞二退,如此三次,为三进六退,即六阴数也。其法,一次疾插入地,三次慢提至天,故曰疾按慢提,随提,令患人地气入,天气出,谨按生成息数,病自退矣。一说,一度三进三退,则成六矣,六阴者,泻也。”这样的三层进退针的记载,前后矛盾,使人捉摸不定。值得肯定的是他对“先深后浅”是指分层进退针,“三进三退”与“三出三入”是指度数而言的论点给了后人很大的启发。

1.5 《针灸大成》

在《针灸大成·三衢杨氏补泻》中记载:“透天凉能除热,三退一进冷冰冰,口吸气一口,鼻出五口。凡用针时,进一寸内,行六阴之数,其五分者,即先深后浅也。若得气,便退而伸之,退至五分之中,三入三出,紧提慢按,觉针头沉紧,徐徐举之,则凉气自生,热病自除,如不效,依前法再施。一身浑似火来烧,不住之时热上潮,若能加入清凉法,须臾热毒自然消。”[4]将紧提慢按配合六阴数与呼吸、开阖补泻相结合来达到凉气自生,热病自除的目的。并多次强调得气在行凉泻手法前的重要性。但是同《针灸问对》一样,《针灸大成》关于透天凉针法的描述也存在着二层与三层进退针的矛盾。书中记载透天凉一进三退即已明指须按天人地三部进退针,但又讲到:“透天凉须先进一寸后提退至五分,造成前后相异。”另外在《针灸大成·经络迎随设为问答》有关于使患者针下产寒凉感觉的操作方法,具体操作为:“凡泻针之法,左手重切十字缝纹三次,右手持针于穴上,次令病人咳嗽一声;随咳进针,插入三分,刺入天部,少停直入地部,提退一豆,得气沉紧,搓捻不动,如前息数尽,行六阴之数,捻六撅六,吸气三口回针,提出至人部,号曰地才。又待气至针沉,如前息数足以成数行之,吸气二口回针,提出至天部,号曰人才。又待气至针沉,如前息数足,以成数行之,吸气回针,提出至皮间,号曰天才。退针一豆,谓之提,为担、为迎也。此为极处,静以久留,仍推进人部;待针沉紧气至,转针头向病所,自觉针下冷,寒热痛痒病势各退;针下微松,提针一豆许,摇而停之,呼而乃去,疾入徐出,其穴不闭也。”发扬了《内经》、《难经》的理论,强调了左手在针刺中的重要性以及留针在增强得气作用中的重要性。

1.6 《针方六集》

《针方六集》为明代吴昆所撰,他强调针药并用,并认可《金针赋》为针灸重要文献,但同时他也看到了《金针赋》中的诸多纰缪之处,在他的《针方六集·旁通集》中对于男女、左右、胸背、早晚补泻不同之说提出质疑。认为“男女无二道,左右无二理,胸背无二因,早暮无二法。”[6]同时对于“左捻气上,右捻气下”之说也持否定态度,对《金针赋》进行了修正与完善,使《金针赋》中包括透天凉在内的众多传统针刺手法得以继承并广泛运用。

1.7 《医学入门》

《医学入门》记载的针法操作没有具体分层,也未讲清如何将进退针与少阴数相结合[7]。梁书忠[8]认为《医学入门》据《难经》提出的“泻,从荣置气”的观念,进一步说明“泻则从荣弃置其气,宜深重而刺,取其荣气迎之于前,而深夺其实也”。具体针法操作是,泻法以针深刺得气后,将针慢慢向外提引,让深层营气得以向上疏泻,使邪气外出,亢奋的机能得到衰减。后来张隐庵将此概括为:泻是“引阴外出”。这种以针的提插来引导营卫表里的出入,来说明针刺补泻基本原理的方法具有很大的意义。它不但符合中医基本理论,又能切实指导临床操作。

通过选取以上文献透天凉针法操作的主要方面进行比较,我们可以看出在透天凉针法先深后浅的意见上,各个医家观点是一致的,操作取效的关键在于紧提慢按,并配合六阴数,徐徐退针摇大其穴。主要的分歧在于对分层的看法上存在着分三层与分两层的不同记载。按《金针赋》作者徐凤的意思来看,操作当以分三层进退针为准,但包括《金针赋》在内的古代著作其理论都导源于《内经》,透天凉作为一种泻热针法,必然要符合《内经》关于针刺治疗热证的理论。作者认为该手法取效的关键不在于分层的多少,而在于“紧提慢按”的操作要领,正如《灵枢·九针十二原》:“刺诸热者,如以手探汤;刺寒清者,如人不欲行。”[1]如以手探汤正体现了紧提慢按这个施术过程。“汤”,《中华大字典》:“汤,热水也。”假设放一盆热水,以手探之明知是热,唯恐烫手,必然要慢慢的以手试而探之,一旦手触到汤时,则迅速退回。如引伸到针法上,恰合“紧提慢按”之意。详见表1。

表1 各文献中透天凉针法的操作方法

2 现代透天凉针刺手法的操作方法

2.1 针法操作的分层问题

古代书籍记载的分层问题已如前述,现代医家的透天凉手法操作可分为3种,即多数医家认为分三层,即一进三退;也有认为分二层即“先是一寸后五分”;近来更有不分进退层次者。

2.1.1 分三层操作

本法符合《金针赋》原意,是将应刺穴位分作天人地三层进行分层次的紧提慢按针刺操作。其中具有代表性的是陆瘦燕[2]的操作方法,即进针直至地部,在该部紧提慢按6次,提针时右转;次退针至人部,同前提插、捻转6次;再退至天部,亦同前法施术。这样一进三退,称为一度。操作三度,若凉生,则可出针,并摇大其孔,不闭其穴。如无凉感,应反复再施,直至凉生。在不得气的情况下再配合搓法来催气。另外焦勉斋、周树东、管正斋等都是使用分三层操作的透天凉针法。

2.1.2 分两层操作

现代医家中比较具有代表性的是楼百层,他的操作方法是,针刺进1寸内,行六阴之数以候气,若觉针下沉紧,针退5分之中,继行三入三出,紧提慢按,一般患者针下会有寒凉感[9]。

2.1.3 操作过程不分层

很多现代医家认为临床实践中,不必限于透天凉手法的一进三退法。透天凉以进少出多的针刺手法为最佳,疗效亦最好[10]。比较有代表性的医家有,陈乃明教授采用这类复式手法时,常不需拘泥于分层操作的限制,如既取肾俞做深层也取睛明做浅层复式补泻手法,操作手法轻巧不追求重刺激,效果良好[11]。李传奇等[12]认为临床要掌握该复式手法的关键是“紧提慢按”这个针法操作上,也就是“提”与“按”反复进行,不用“三进三退”、“三出三入”分层次进行操作,而是一次到位,一提一按。且针身并未改变原有的深浅度(主要指针身与体表肌肤的位置)即可获得满意的效果。

2.2 应用穴位

应用透天凉手法的穴位大多在肌肉比较丰满的位置,如《针灸大成》多次对透天凉针法指出应“进一寸内,行六阴之数。”《针灸问对》也强调“透天凉……先深后浅,约入一寸。”可见所选腧穴以能刺入1～1.5寸为宜。另外就是要考虑到穴位及穴位所在经络的特异性问题,如陆瘦燕等治疗一例风湿热患者取左手三里体温下降0.3℃,而取左阳陵泉未出现凉感,体温亦没有变化[13]。

笔者在总结大量应用该手法的医案时发现其取穴多以阳明经为主,特别是手阳明大肠经,这是由经脉主治的特异性所决定的,阳明经为多气多血之经,手阳明经又主津所生病,临床主治多以热证居多。足阳明经主血所生病,临床多以阳盛的疾病为主,如《灵枢·经脉》:“病至则恶人与火,闻木声则惕然而惊,心欲动,独闭户塞牖而处,甚则欲上高而歌,弃衣而走……是主血所生病者,……气盛则身已前皆热,其有余于胃,则消谷善饥,溺色黄。”即为阳热亢盛表现于外或影响于体内而出现的症状描述。因此在临床上通过使用凉泻手法应用于手足阳明经穴位,往往能起到很好的泻热作用。

另外就穴位主治的特异性来说,合谷、曲池具有良好的清外感与内里之热的作用。杨华[14]认为选穴得当有助于提高手法凉感产生的效果。穴位通过针刺在被应用于治疗疾病的过程中往往发挥着双向调节机体状态的作用,但是大部分穴位还是存在着偏补与偏泻的不同,一般来讲腹部的募穴善治虚实热证而易产生凉泻的作用。另外就是穴位本身的特异性,例如对风池施以透天凉等凉泻手法可使凉胀感传至脑区而达到清热明目之功效。

2.3 三才与生成之数

透天凉针法中所运用的三才和生成之数理论据严寿钊[15]考证是运用了《周易》运数比类和取像比类的方法。取像比类运用周易的三才法和仿效《周易》否卦卦象的方法。三才就是进针深度分天人地三部,通过先深后浅的操作程序,以及出针时摇大其孔,出针后不按孔穴之法,以效地气在下而天气在上的否卦卦象。

从表1可以看出,古代文献中关于透天凉针法虽对三才没有统一的要求,但都趋向于结合六阴之数来达到凉泻的目的。但现代医家多持有不同的观点,如陆瘦燕[2]认为六阴数的运用实际上是指在三度进退的过程中每度分部操作时须与提插的次数相结合,透天凉须在退针时每部紧提慢按6次。也有医家认为“六”不是法定操作次数,需要手法达到一定的刺激总量。究竟操作多少次为宜,这要视医者手法的轻重,患者对针感的反应程度而灵活掌握,不能将“六”作为法定操作次数,机械地执行。臧郁文[16]也同样认为该针法在具体操作中,应该根据医者水平的高低,指力的大小,不一定拘泥于“行六阴之数”。

2.4 透天凉针法的变革

随着人们对《内经》思想及历代关于透天凉针法的文献研究,不断出现一批提高凉泻手法成功率的新方法。魏晓日[17]认为动作结构不合理,操作复杂恰恰是透天凉传统手法难获寒凉针感的根本原因,而化繁为简,寻找关键性的动作因素以强化应用才是提高手法成功率的可行途径。他在穴位消毒后,持5 mL注射器刺入,得气后回抽无血,拉针栓至4 mL刻度处,维持1 min,此为“1度”;然后置针头于穴内留针,5 min后和10 min后再抽拉针栓各行针“1度”,共操作“3度”后起针。通过引气由深出浅的“抽提”和散气于外的“开大针孔”两个单式动作来泻除邪气,诱导寒凉针感,经实验研究和统计学计算成功率大于传统手法组。从而为透天凉针法的操作开辟了新的天地。

3 总结

《灵枢·九针十二原》:“小针之要,易陈而难入。粗守形,上守神。……粗守关,上守机。”《灵枢·小针解》:“所谓易陈者,易言也。难入者,难着于人也。粗守形者,守刺法也。上守神者,守人之血气有余不足,可补泻也。”透天凉追本溯源还是归根于《内经》理论的延伸。其本质仍然是属于泻的范畴,治病的根本目的是疾病的痊愈,即已补而实,已泻而虚。粗工守刺法,上工守人体气血之虚实而进行补泻。临床疗效不应唯以热凉感有无为标准,不能拘泥于手法而过分追求凉感的产生。关于这一点,吴中朝[18]认为《金针赋》中并没有出现凉感的描述,只是说“退热,祛病准绳。”可见并非凉感出现方能奏效。再据《针灸大成·三衢杨氏补泻》:“透天凉能除热,三退一进冷冰冰……觉针头沉紧,徐徐举之,则凉气自生,热病自除。如不效,依前法再施。”足见古人对热凉感的描述掺杂了颇多的文学修辞成分。他指出所以说透天凉“针下寒,气虚乃寒也。”其实是一种对针刺之后取效的形象比喻,是通过疗效的取得来推论其手法产热或生凉的,并非皆为患者主观感觉上的热凉感。另外古人限于科技水平更无从定性定量检测产热产凉,即使没有产生凉热感也同样有效。但是从临床报道来看,针刺过程中或者针刺后出现凉热感者往往临床效果明显,所以医者要竭力消除影响因素,促使凉热感产生,最终产生临床疗效。

总之,透天凉手法属于一种凉泻的复式手法,从《内经》到现代文献来看,其操作手法经历了一个由简到繁再还原到简的过程。正如《素问·六元正纪大论》所说的那样“故知其要者一言而终,不知其要,流散无穷,此之谓也。”

[1] 田代华,刘更生.灵枢经[M].北京:人民卫生出版社,2005:1.

[2] 陆瘦燕.“烧山火”与“透天凉”手法的探讨[J].中医杂志,1963, (9):9-12.

[3] 董宿.奇效良方[M].北京:中国中医药出版社,1995:427.

[4] 杨继洲.针灸大成[M].北京:人民卫生出版社,2006:1.

[5] 汪机.针灸问对[M].上海:第二军医大学出版社,2005:113-114.

[6] 郭君双.吴昆医学全书[M].北京:中国中医药出版社,1999:526.

[7] 李梃.中华医书集成·综合类五[M].北京:中医古籍出版社,1999:151.

[8] 梁书忠.提高“烧山火”、“透天凉”针法成功率的体会[J].湖北中医杂志,1999,21(7):291-292.

[9] 楼百层.试论烧山火与透天凉的针刺手法[J].中医杂志,1962, (12):23.

[10] 郭信.“烧山火”和“透天凉”针灸手法之我见[J].山西中医,1994,10(2):37-38.

[11]杜敏.烧山火针法的应用探究[M].济南:山东中医药大学,2009:27.

[12] 李传奇,李宛亮,曾庆荟.“烧山火”“透天凉”针法的改进及临床应用[J].国医论坛,1994,(2):32-33.

[13] 陆瘦燕,朱汝功,汤颂延,等.针刺手法“烧山火”、“透天凉”临床效果的初步观察[J].上海中医药杂志,1965,(5):24-31.

[14]杨华.“烧山火”“透天凉”针法初探[J].山西中医学院学报,1989,12(3):40-41.

[15] 严寿钊.烧山火、透天凉与《周易》的方法[J].上海中医药大学学报,1998,12(1):20-23.

[16]臧郁文.齐鲁针灸名医经验选粹[M].济南:山东科技出版社,1995:207-222.

[17] 魏晓日.透天凉革新手法介绍[J].上海针灸杂志,2000,19(6):32.

[18] 吴中朝.试论“烧山火”“透天凉”热凉感出现之或然性[J].山西中医,1992,(5):44-45.

Investigation of Ancient and Modern Literature on Heaven-penetrating Cooling Manipulation

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,,266500,

The origin and method of heaven-penetrating cooling manipulation are studied by analyzing “Internal Classic” and following past dynasties doctors’ and contemporary works on this manipulation. The method of manipulation is considered that acupuncture is performed at three levels; the needle is gradually withdrawn from the earth part to the heaven part. The number of six-yin is given at every level. Heavy lifting and light thrusting with one forward and three backward are helped by simultaneous slow-rapid, respiratory and open-closed reinforcing and reducing methods as single-style manipulations. The criterion for producing the effect is that the patient feels a cooling sensation under the needle or even the sensation travelling along the meridian to the diseased part.

Acupuncture therapy; Acupuncture manipulation; Heaven-penetrating cooling; Literature search

1005-0957(2013)01-0062-04

2012-09-08

王凡宁(1985 - ),男,住院医师

A

R245

10.3969/j.issn.1005-0957.2013.01.062