分泌性中耳炎患者血清和积液中炎性介质PAF含量的微观辨证研究*

文凤妮，张继平△，许育英，吴正治，陈舒华，梅丽容

(1.南方医科大学附属佛山医院，广东 佛山 528000;2.南方医科大学附属深圳医院中西医结合研究所，广东 深圳 518035)

分泌性中耳炎(SOM)是耳科常见病，发病率较高，临床常以耳闷、耳鸣、阻塞感及听力下降为主要表现，其特征为鼓室内积液，易反复发作，日久形成黏连性中耳炎，长期导致听力障碍[1]。SOM患者的中耳积液(MEF)主要是中耳腔炎性渗出所致。近几年研究表明，炎性介质如组胺、5-羟色胺(5-HT)、白介素(IL)、肿瘤坏死因子(TNF)、血小板活化因子(PAF)、内皮素(ET)等与 MEF的形成关系密切，在炎症的发生、发展过程中起着重要的作用，其中PAF在SOM起始阶段起关键性作用。SOM患者血清和MEF中炎性介质有一定的分布规律[2]，对指导治疗具有一定的指导意义，但SOM的不同辨证分型与血清和积液中PAF水平的相关性目前尚未见报道。

1 资料与方法

1.1 病例来源

SOM病例均为2008年1月～2009年12月在南方医科大学附属佛山医院耳鼻咽喉科门诊的患者，并取我院体检中心所有体检指标均无异常的正常健康者作为正常组对照。

1.2 SOM诊断标准

参照《耳鼻咽喉科诊断学》诊断标准[3]:(1)上呼吸道感染后出现耳堵塞感、闷胀感为主要症状，或伴有听力减退，或自听过强，或耳内疼痛，或低频耳鸣;(2)纯音测听为传导性耳聋;(3)声导抗测试为平坦型(B型)鼓室导抗图;(4)鼓膜有积液征。具有第1项和第2～4项其中之一者即可诊断为本病。

1.3 SOM中医辨证分型标准

参照《中医耳鼻咽喉科学》[4]、《中西医结合耳鼻咽喉科学》[5]，并结合岭南地区气候、地域特点，将SOM患者辨证分型分为风热型、湿热型、痰瘀型。对符合SOM诊断标准和观察病例纳入标准的SOM患者，先由两位具有副主任中医师资格以上职称的中医临床医师，依据SOM中医辨证分型标准进行临床辨证，两者中医辨证证型一致者才纳入观察病例，两者中医辨证证型不一致者则剔除。

1.4 观察病例纳入标准

(1)符合SOM诊断及中医辨证分型标准者;(2)有中耳积液者;(3)愿意配合本研究实施并同意抽肘静脉血和进行鼓膜穿刺抽取中耳积液治疗者。

1.5 观察病例排除标准

(1)鼻咽癌引起中耳积液的患者;(2)无中耳积液者;(3)妊娠或哺乳期妇女;(4)合并有心血管、脑血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病及精神病患者;(5)不同意抽肘静脉血或进行鼓膜穿刺抽取中耳积液治疗者;(6)不符合纳入标准或资料不全等影响判断者。

1.6 病例标本采集方法

本研究共纳入观察病例94例和正常对照组40例，在肘静脉抽血5ml，所取血液注入含10%EDTA二钠0.3mL和抑肽酶0.04mL的试管中混匀，4℃3000r/min离心10min，分离血清置于 －70℃冰箱中保存，集中统一测定[6]。

SOM患者的 MEF采集[7]:用碘伏和75%酒精棉球对SOM患者的外耳道常规消毒，鼓膜用1%丁卡因滴入外耳道作表面麻醉，严格无菌操作下于鼓膜前下象限穿刺抽取积液，4℃ 3000r/min离心10min，取上清液封口标记，置于－70℃冰箱中保存，统一测定。

采用由广州市达晖生物科技有限公司提供的人血清型和组织型PAF酶联免疫含量测定试剂盒，运用ELISA法测定SOM患者不同辨证分型血清和MEF中的PAF含量，测定严格按试剂盒说明书操作。

1.7 统计学方法

所有实验数据采用SPSS 13.0统计软件进行分析，计量数据以均数±标准差(s)表示。多个样本均数比较采用单因素方差分析(One-Way ANOVA)，方差齐性采用 LSD法，方差不齐采用Dunnett’s分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般临床资料比较

纳入观察的SOM患者共94例，其中风热上壅、经气痞塞型(简称风热型)36例，肝胆湿热、上蒸耳窍型(简称湿热型)38例，邪毒滞留、痰瘀交阻型(简称痰瘀型)20例，正常健康对照组(简称正常组)40例。风热型中男19例，女17例;年龄40.42±12.97岁;病程7.64±2.85d。湿热型中男19例，女19例，年龄41.32±14.61岁，病程13.05±7.40d;痰瘀型中男10例，女 10例，年龄 55.10±12.20岁，病程69.25±47.25d;正常组中男 20例，女 20例，年龄41.10±12.32岁，4组男女构成比差异无统计学意义(χ2=0.081，P=0.994);各组年龄比较，4 组之间差异有统计学意义(F=6.579，P=0.000)，痰瘀型显著高于其余3组，差异有统计学意义(P均=0.000)，正常组、风热型和湿热型3组年龄间差异无统计学意义(P均＞0.05);而3组病程比较，总体来说差异有统计学意义(F=25.182，P=0.000)，进一步进行多重比较，两两比较差异均有统计学意义(P均=0.000)，痰瘀型病程最长，湿热型次之，最短是风热型。

2.2 不同证型血清中PAF含量比较

表1显示，SOM患者风热型、湿热型、痰瘀型血清中的PAF含量比较总体来说，4组差异有统计学意义(P=0.000)，湿热型最高，痰瘀型最低，风热型和正常组次之;SOM各证型血清PAF含量比较，正常组显著低于风热型和湿热型(P均为0.000)，但与痰瘀型比较差异无统计学意义(P=1.000);风热型显著低于湿热型(P=0.000)，显著高于痰瘀型和正常组(P均为0.000);湿热型显著高于风热型、痰瘀型和正常组(P均为0.000);痰瘀型显著低于风热型和湿热型(P均为0.000)，但与正常组比较差异无统计学意义(P=1.000)。

表1 不同证型血清中PAF含量比较(s，ng·ml－1)

表1 不同证型血清中PAF含量比较(s，ng·ml－1)

注:与正常组比较:*P＜0.05，＊＊P＜0.01;与风热型比较:+P＜0.05，++P＜0.01;与痰瘀型比较:#P＜0.05，##P＜0.01

组 别 例数PAF正常组40 91.06±18.70风热型 36 117.16 ±19.52＊＊##湿热型 38 168.31±35.48＊＊++##痰瘀型 20 89.73±10.75++

2.3 不同证型积液中PAF含量比较

表2、3显示，SOM患者风热型、湿热型、痰瘀型MEF中的PAF含量比较，3组差异有统计学意义(P=0.000)。SOM患者 MEF中 PAF含量湿热型最高，痰瘀型最低，风热型次之;SOM各证型MEF中PAF含量比较，风热型显著低于湿热型(P=0.000)，却显著高于痰瘀型(P=0.000);湿热型均显著高于风热型和痰瘀型(P均为0.000);痰瘀型显著低于风热型和湿热型(P均为0.000)。

表2 不同证型积液中PAF含量比较(s，ng·ml－1)

表2 不同证型积液中PAF含量比较(s，ng·ml－1)

注:与风热型比较:+P＜0.05，++P＜0.01;与痰瘀型比较:#P＜0.05，##P ＜0.01

PAF风热型 36 144.66±35.19组 别 例数##湿热型 38 203.53±45.10++##痰瘀型 20 92.57±15.51++

2.4 相同证型血清和积液中PAF含量比较

表3显示，SOM患者血清和积液中PAF含量均为湿热型最高，痰瘀型最低，风热型次之;SOM各证型血清和积液中PAF含量比较，风热型和湿热型积液中PAF含量均显著高于血清中APF含量(P=0.000，P=0.001)，但SOM患者痰瘀型积液中 PAF含量与血清中差异无统计学意义(P=0.371)。

表3 相同证型血清和积液中的 PAF含量比较(s，ng·ml－1)

表3 相同证型血清和积液中的 PAF含量比较(s，ng·ml－1)

注:与同组血清PAF含量比较:＊＊P＜0.01

组 别 例数 血清PAF含量 积液PAF含量t P风热型 36 117.16±19.52 144.66±35.19＊＊20 89.73±10.75 92.57±15.51 0.916 0.371 4.259 0.000湿热型 38 168.31±35.48 203.53±45.10＊＊ 3.537 0.001痰瘀型

3 讨论

中医证候本质与辨证客观化、微观化和定量化是中西医结合基础研究与中医现代化的重大关键课题[8]，随着生化微量分析技术的进步，人们开始考虑用体液代替血液或者血液与体液并用作为诊断指标，开展体液微观辨证研究，这对于发展中医特色的无创性诊断学和微观辨证学具有重要意义[9，10]。

自1972年Beneveniste J首次报道PAF以来[11]，现已知多种致炎因素均可成为 PAF的活化信号，激活胞内多种PAF合成酶，并能降低 PAF乙酰水解酶活性，减少 PAF降解，使 PAF含量升高[12];PAF作用于血管内皮细胞，使微血管壁通透性大大增强，作用比组胺大1000～10000倍;PAF还可通过很多炎症介质放大创伤及炎症损伤的病理过程[13]。各种炎症介质在炎症反应中常常互相影响、互为因果，继而产生一系列的生物效应[14];PAF与多种炎性介质相互诱导合成、释放协同参与作用，共同形成一反馈网络系统，其中PAF在这个反馈网络系统的开始阶段起关键性作用。

有学者发现，SOM患者MEF中PAF浓度明显高于血浆中PAF浓度，而 SOM患者血浆中PAF浓度明显高于健康对照组;黏液性MEF中PAF浓度明显高于浆液性，PAF是SOM中耳积液中的重要炎性介质，它与疾病的持续状态相关[7]。陈亮还将不同浓度的PAF从耳后切口注入豚鼠右侧中耳鼓泡，复制豚鼠SOM模型，结果注入组与对照组比较血管通透性均有所增加，说明PAF可引起中耳黏膜血管通透性升高，是引起 MEF产生的重要机制[15]。张静也采用PAF制备豚鼠SOM动物模型，结果听阈升高25耳，以低频为主，鼓膜呈内陷状，病理改变主要在中耳腔、咽鼓管，中耳腔有不同程度的渗出，以浆液性为主，说明PAF可导致中耳黏膜的炎症反应及中耳腔渗出[16]。而本文研究发现，SOM患者各证型血清中PAF含量和积液中PAF含量变化特征一致，均以湿热型最高，风热型次之，痰瘀型最低，3型之间差异显著。血清中PAF含量和积液中PAF含量湿热型和风热型均显著高于正常组和痰瘀型，湿热型又显著高于风热型，说明SOM患者血清中PAF炎性介质和积液中PAF在SOM各证型中的含量变化规律一致，在SOM患者血清和积液中PAF的高表达是SOM湿热型的微观辨证特征，而中表达则是风热型的特点，痰瘀型则以低表达为主;而湿热型和风热型患者MEF中PAF含量比血清中含量还显著升高，而痰瘀型 MEF中 PAF含量与血清中 PAF含量差异不显著，说明SOM患者湿热型和风热型MEF中PAF含量将比血清中PAF含量变化更具有微观诊断价值，这与其他文献中MEF中炎性介质含量显著高于血清的报道一致[7]。

SOM患者血清中PAF含量和积液中PAF含量均以湿热型最高，风热型次之，痰瘀型最低，3型之间差异显著，说明风热型和湿热型血清中PAF含量和积液中PAF含量与病程呈正相关。而与痰瘀型则呈负相关，血清中的PAF含量和积液中PAF含量在SOM早、中期呈上升趋势，而到后期随着病程的延长，则逐步降低，提示PAF可以作为SOM患者湿热型与风热型的微观辨证依据，但痰瘀型与正常组差异不显著。在SOM病程发展过程中，微观辨证指标PAF可以作为风热型与湿热型的微观辨证指标。

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