CQI在小儿静脉留置针穿刺护理管理中的应用及其实施体会

邢齐宁 刘 丽 王 文

（济宁医学院附属医院，山东 济宁272029）

近年来，持续质量改进（continuous quality improvement，CQI）被作为一种新型的质量管理工具应用于临床工作，在护理工作中采用FOCUSPDCA相结合的方法来实现护理质量不断改进［1］。基于此，我们将CQI引入小儿静脉留置针穿刺护理管理中，临床应用1年来，实践结果表明显著提高了静脉留置针穿刺成功率，获得了较高的护理满意度，取得了良好的预期效果，现报道如下。

1 实施步骤

1.1 发现问题（Find a process to improve，“F”阶段）

2011年，我院小儿外科住院总人数1875人，留置针穿刺失败562人，穿刺失败率近30%，穿刺失败不仅增加了患儿痛苦，致使家属情绪激动，影响了护患相互信任，也增加了科室耗材支出。基于此，我们将“提高留置针穿刺成功率”作为本次CQI项目的名称。

1.2 成立CQI小组（Organize a team that knows the process，“O”阶段）

成立了以护士长为组长的CQI小组，从科室不同层面恰当地选择小组成员，包括老中青护理人员在内，并设立联络员和秘书各1名，以协调、指导小组工作。

1.3 明确现行流程和规范（Clarify the current knowledge of the process，“C”阶段）

在 循 证 护 理（Evidence－based Nursing，EBN）［2］的指导下，查找最新知识和有用的信息，明确现行流程和规范，找出关键质量特性，识别该流程所涉及的人员、制度、方法、环境等信息。

1.4 根因分析（Understand the causes of process variation，“U”阶段）

在本科护理人员中运用“头脑风暴法”［3］就“留置针穿刺失败原因”展开讨论，制定留置穿刺失败原因调查表，发现存在问题，并结合查阅文献，分析原因，小儿留置针穿刺失败原因与护理人员技术水平、心理素质、沟通能力及患儿血管情况、疾病等有密切关系。据此绘制鱼骨图［4］（见图1）。

图1 留置针穿刺失败原因鱼骨图

1.5 选择可改善流程（Select the process improvement，“S”阶段）

根据留置针穿刺常见失败原因，结合科室实际，对存在的问题予以改进，主要措施包括：1）制定小儿留置针穿刺流程图（见图2），组织科室学习并应用；2）改善穿刺间灯光；3）组织学习小儿血管解剖；4）培训并提高护理人员心理素质；5）组织培训留置针穿刺技术、技巧，并进行考核。

图2 静脉留置针穿刺流程图

1.6 PDCA循环

对于FOCUS过程，将成功的经验加以肯定，失败的教训要加以总结，将有待解决的问题放到PDCA循环中予以完善、改进，即通过计划（Plan）、执行（DO）、检查（Check）、处理（Action）反复的循环而不断的提高留置针穿刺的成功率。

2 结果

2012与2011年度留置针穿刺情况与护理满意度比较如表1所示。

表1 2012与2011年度留置针穿刺情况与护理满意度比较

3 讨论

3.1 留置针穿刺失败的原因

综合文献［5－7］研究，并结合临床护理实践经验，小儿留置针穿刺失败的原因有：1）心理状态：紧张、胆怯，面对患儿及其家属，尤其是不能正确对待患儿家属的刺激性言语，自信心不足，不能很好地调节自己的情绪，不能及时排除外界因素的干扰，情绪急躁，不能做出正确的判断。2）技术水平：对小儿头皮静脉解剖位置掌握不准确，动静脉混淆不清，穿刺角度及深浅掌握不准，穿刺基本功不扎实，往往难以保证一针见血。3）血管状况：包括小儿血管的生理性特点和病理性特点，患儿头皮静脉血管管径细小，肥胖患儿的血管更不易分辨；在病理状态下，患儿外周血管可能萎陷、硬化、弹性差、不易见回血、不易看见或触及，增加了穿刺难度。4）血管的合理选择：被穿刺血管的粗细、弯曲与否、有无静脉瓣、暴露是否清晰、有无弹性等因素均可影响穿刺结果。血管细且弯曲、进针的部位偏上或偏下或在活动的关节处，都可导致针尖不能完全进入血管或套管在血管内折叠。5）患儿合作程度：由于疾病的困扰、陌生的环境和医务人员，既往的不良体验，特别是面对套管针，大多患儿精神过度紧张，深感恐惧，被强行固定头部，便出现哭闹、乱动等抵触的情绪及行为，增加了穿刺操作的难度，甚至导致穿刺失败。6）留置针使用方法错误：选择的留置针型号不合适，或未正确使用留置针，均可能导致穿刺失败，甚至穿刺成功后封管时将留置针拔出。

3.2 主要改进措施

1）提高心理素质及心理承受能力：良好的心理素质是穿刺成功的关键［8］，在进行静脉留置针穿刺的时候，操作者要保持稳定的情绪和良好的心理状态，消除紧张感，规范自己的护理行为，尽可能的排除外界的干扰因素，增强信心，准确评估患儿情况，操作前要深吸一口气使自己镇静、自信，心平气和，胆大心细，忙而不乱，有条不紊，做出正确判断，动作轻、快、稳、准，力争一针见血。2）提高穿刺技术水平［9－10］：组织学习小儿静脉穿刺的技巧，请老护士介绍经验，通过持续的培训、考核，使每一名护理人员都掌握静脉留置针正确的使用方法，不断提高其实践技能水平；根据静脉留置针穿刺工作流程，评估选择合适的血管。额正中静脉、颞浅静脉和耳后静脉主干，由于这些血管粗、管壁厚、弹性好、活动度大，所以进针时应增大进针角度。以45°角正面或旁侧进针后挑起皮肤以25°角进血管，见回血后平行进少许。如此成功率高且疼痛小。对血管细、短、活动度小、较固定血管，宜以15°～20°角进针皮肤，再挑起皮肤以5°～10°角进血管。穿刺时切忌过快，否则易穿破血管，造成穿刺失败。对于血管细小、不充盈而无回血者，可试推入极少量液体，如畅通无阻、皮肤无隆起和变色现象，滴入顺利证实穿刺成功。穿刺成功后妥善固定、正确封管，敷贴注明置管日期、时间等。3）正确合理选用留置针和穿刺血管：根据患儿的血管情况，选择型号合适的留置针，穿刺前检查留置针情况有无异常，充分做好穿刺前的物品准备；做好患儿血管评估，选择血管充盈明显、直行的静脉。对空虚不充盈的血管，穿刺前可用局部按摩、热敷及指压等方法以改善血液循环，穿刺时左手要绷紧皮肤，特别是对于皮下脂肪比较薄的患儿，否则皮肤易滑动，造成穿刺困难。4）提高护士的沟通能力：仪表端庄，不穿白色工作服，面带微笑，以良好的第一印象取得患儿及家属的信任；对患儿要亲切。对患儿家属进行权利和义务教育，增加其对护士工作的理解和尊重；若一次穿刺未成功一定坦诚面对，马上说对不起，同时我们派另一护士操作，以给家属安慰。5）尽量减少影响穿刺成功的环境因素：设独立的小儿静点室，室内宽敞、明亮、通风好，墙壁粘贴儿童喜爱的图画，有一定数量的玩具；一个孩子尽量允许一位家属进入，防止不良情绪给护士带来干扰。

3.3 应用体会

CQI是在全面质量管理基础上发展起来的注重过程管理、环节质量控制的一种新的质量管理理论，是质量管理的重要内容。CQI应用于小儿静脉留置针穿刺护理管理中，将留置针穿刺失败率由2011年29.97%降低到2012年的10.00%，将护理满意度由（90.50±3.25）%提高到（98.00±0.55）%，可见在小儿静脉留置针穿刺护理管理方面，有着巨大的改进空间。控制式管理到支持性管理：既往的护理管理多强调由上而下的垂直式管理，CQI则鼓励全员参与，集中智慧，如头脑风暴法的运用，在项目实施中，我们深刻地体会到尊重和相互理解的重要性，相信她们具有主观能动性并充满创新思想。

我们在持续质量改进应用于小儿静脉留置针穿刺护理管理中，通过根因分析发现了影响穿刺成功的因素，明确了现行的流程和规范，规范或优化了操作流程，进而显著提高了静脉留置针穿刺成功率，获得了较高的护理满意度，在一定程度上降低了无效的耗材支出，取得了良好的预期效果。

［1］ Nicolay CR，Purkayastha S，Greenhalgh A，et al.Systematic review of the application of quality improvement methodologies from the manufacturing industry to surgical healthcare［J］.Br J Surg，2012，99（3）：324－335.

［2］ 崔永英，王珍娥.循证护理概念的提出及发展［J］.中华医史杂志，2012，42（1）：26－29.

［3］ 杨明莹，李佳，袁慧云，等.头脑风暴法在护理质量持续改进中的应用效果［J］.中华现代护理杂志，2009，15（12）：1176－1178.

［4］ Ogston－Tuck S.Intravenous therapy：guidance on devices，management and care［J］.Br J Community Nurs，2012，17（10）：474，476－479，482－484.

［5］ 刘慧玲，刘宝玲.国产留置针穿刺技巧的探讨［J］.中国实用护理杂志，2007，23（z2）：124－125.

［6］ 杨益霞，张丽.BD密闭式安全留置针穿刺前排尽气泡的方法［J］.中华现代护理杂志，2011，17（31）：3836.

［7］ 刘丽平.影响新生儿静脉留置针留置时间的原因及对策［J］.护理研究，2006，20（7B）：1840－1841.

［8］ 姜安丽.新编护理学基础［M］.北京：人民卫生出版，2006：44.

［9］ 唐菊莲.提高小儿头皮静脉穿刺成功率的管理措施［J］.护理学杂志，2008，23（1）：60－61.

［10］段东红，刘丽萍，杨岚，等.新生儿静脉留置针不同置管及固定方法的效果分析［J］.护理学杂志，2011，26（21）：61－62.