重比重腰硬联合麻醉用于老年高血压患者下肢手术体会

才素分 张瑾 于素丽

随着老龄化社会的到来，伴有合并症的骨科手术患者数量逐渐增多，尤其是合并心脑血管疾病的患者数量增加。腰硬联合麻醉起效快，效果确切，广泛用于骨科手术，术中方便管理，术后恢复快［1］。但腰硬联合麻醉对血流动力学影响较明显，用于高血压患者尚有顾虑。本文选择了应用腰硬联合麻醉的伴或不伴有高血压病的骨科手术患者，观察及术中管理及并发症的情况，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010至2012年唐山市第二医院老年骨科下肢手术患者45例，年龄66～90岁，体重50～75 kg，ASAⅡ～Ⅲ级。患者随机分为2组，其中A组为高血压组(n=24)，B组非高血压组(n=21)。采用0.75%布比卡因重比重液腰硬联合麻醉。高血压患者的选取标准为收缩压≥180mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa)或舒张压≥90mm Hg，或既往有高血压病史的患者。这些病例中均有不同程度的合并症，其中合并冠心病21例，肺部疾病13例，脑部疾病18例，糖尿病15例。对于有合并症的患者都经过内科会诊，临床调理用药2～3周，是麻醉和手术禁忌证减小到最小。其中应用利血平降压的患者入院后均停用，改为其他降压药。

1.2 麻醉方法 所有患者术前常规禁食水，均未应用术前药，降压药除外。入室后开放两条静脉通路，开放吸氧，应用日本光电BSM2353监护仪检测心电图、脉搏血氧饱和度。麻醉前行桡动脉穿刺检测动脉血压。静脉输入8～10 ml/kg乳酸林格液。完成上述操作后，患者侧卧位，患侧肢体在下，选择腰3～4间隙进行椎管内穿刺。所使用的腰硬联合包为扬州市康利莱医疗器械有限公司。消毒成功后用18号硬外针进行硬膜外穿刺，成功后再用25号Whiare腰麻针通过针内法刺入蛛网膜下腔，腰麻针口朝向患侧，见清亮脑脊液流出后注入布比卡因8～10 mg，注药速度为1 ml/15 s，重比重液的配比为0.75%布比卡因2 ml+1 ml 10%葡萄糖注射液。根据患者的身高体重不同采用不同剂量。腰麻成功后再置入硬膜外导管3cm备用。患者平卧10 min后改为平卧位。

1.3 观察项目 术中连续动脉监测收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压(MAP)、心率(HR)并记录给药前和给药后3、5、10、15、20 min的血流动力学变化和麻醉平面的变化。术后随访不良反应发生情况和术后并发症。

1.4 统计学分析应用SPSS 13.0统计软件，计量资料以表示，采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组一般资料比较 男性与女性患者所占比例(48%vs 52%)、年龄［(78±8)岁 vs(78 ±7)岁］、体重［(60.7 ±13)kg vs(58±12)kg］、身高［(165±8)cm vs(164±9)cm］差异均无统计学意义(P＞0.05)。并且在麻醉实施过程中两种麻醉方法注药剂量［(9.5 ±1.1)mg vs(9.4 ±1.5)mg］差异无统计学意义(P ＞0.05)。

2.2 2组观察项目比较 所有患者均在良好的麻醉效果和肌松效果下完成手术。2组麻醉后心率变化不大，血压较麻醉前均有不同程度的下降，差异有统计学意义(P＜0.05)。2组患者比较，给药后A组比B组血压降低更明显，其中平均动脉压在3～20 min差异有统计学意义(P＜0.05)。所有入围患者术中不良反应发生率低，其中寒战5例。没有穿刺后头痛。只有A组2例出现了术后恶心、呕吐。所有患者脉搏血氧饱和度均在95%～100%。其中A组患者出现了2例术后脑梗死。见表1。

表1 2组患者给药后与给药前MAP的变化值 mm Hg，

表1 2组患者给药后与给药前MAP的变化值 mm Hg，

注:与麻醉前 MAP 比较，*P ＜0.01，#P ＜0.05

组别 麻醉前MAP 给药后MAP的变化值3 min 5 min 10 min 15 min 20 min A组122±10 －13±11 －22±23 －22±13 －24±11 －24±12 B组 103±10 －7±8* －8±12* －12±12* －12±14# －11±13#t值2.227 2.203 2.189 3.152 3.322 P值0.038 0.036 0.036 0.003 0.002

3 讨论

随着人们生活水平的提高，老年高学压患者的发病率越来越高。高血压老年患者脊麻后平面扩展较快，加之老年患者心血管调节能力较差，极易发生低血压。高血压患者手术中和手术后发生脑卒中，脑梗死和心力衰竭，肾功能衰竭的病例经常有报道。但如今患者和家属对生活质量的要求在不断提高，手术治疗的几率越来越大，我们所面临的麻醉风险也在不断加大，老年高血压患者又给麻醉管理增加了难度。脊麻后，首先加快输液速度，使患者尽量侧卧10 min后再翻身。对于血压下降较大的患者，给予麻黄碱或去甲肾上腺素，使患者的血压尽量维持在一个相对稳定的水平(由于高血压患者心功能都较差，对于麻醉造成的相对低血压，短时间内迅速大量扩容耐受较差，容易发生左心衰竭)［3］。

围术期应针对高血压进行正规治疗，高血压患者由于同时可能存在动脉硬化和心脑肾等重要脏器的损害，对低血压的耐受力很差［4］。并由于卧床时间长，伤后饮食欠佳，和术前禁食水。腰硬联合麻醉后使阻滞区的血管扩张及高血压患者的血容量原来就偏低，尤其是术前长期应用利尿剂患者更是如此。再加上因存在动脉硬化而对失血，脱水的代偿功能减弱，因而血容量减少，较一般患者更易发生低血压。术前进行正规抗高血压治疗的患者可以缓解血管痉挛。再加上适当补液治疗，麻醉期间血压波动较小。尽可能使收缩压小于180mm Hg，这样术中会有一个相对平稳的血流动力学，术后也会减少心脑血管的并发症。特别提一句对于应用利血平的患者一定要停用一周以上。

对于重比重麻醉尤其要注意在麻醉10 min以后需要平卧翻身后，很多患者在这个时候会发生血压的剧烈波动，应提高警惕。

1 金陵，马正良，陶佳，等.不同麻醉方法对老年高血压下肢手术患者血流动力学的影响.江苏医药，2009，35:1011-1013.

2 中国高血压防治指南起草委员会.中国高血压防治指南.高血压杂志，2000，8:94-102.

3 曹灵敏，李胜德，马桂芬，等.腰麻-硬膜外联合麻醉在高龄老年患者的应用.临床麻醉学杂志，2004，20:742.

4 赵文辉，李声华，刘芬，等.老年患者蛛网膜下腔阻滞低血压的危险因素分析.实用医学杂志，2005，21:63-65.