肘上及肘下部位PICC置管并发症的观察及分析

朱玉欣 张莎 董会民 张欣 张秀霞

经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally insertend central catheter，PICC)应用于临床以来，因其操作安全，维护简单，留置时间长，相对于中心静脉导管(CVC)并发症少，临床医务人员普遍采用此种方法为长期治疗患者建立静脉通道，尤其是危重患者及需化疗的肿瘤患者，即保护了患者的血管，又保证了药物安全及时的应用。传统的PICC置管部位为肘窝横纹以下2横指，由于日常生活的影响，患者长期戴管期间并发症的发生率增加，戴管肢体的不适，往往导致中途拔管。随着改良的塞丁格及B超引导下置管技术应用，肘上部位置管逐渐受到医护人员及患者的欢迎。本研究重在探讨两种部位PICC置管后并发症的发生率差异性及原因分析，以其为临床应用此项技术提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011年4月至2012年2月我院PICC置管150例。男82例，女68例;年龄36～91岁，平均年龄(56±12)岁;其中肘上置管68例，肘下置管82例。

1.2 方法

1.2.1 导管的选择:均选择美国巴德公司生产的PICC导管，规格4Fr，无针密闭输液接头均采用美国BD公司生产的QSay接头。

1.2.2 穿刺方法:入组的肘下部位置管患者，均为肉眼直视下血管明显或能触摸到血管，确保一次穿刺成功者，采用的传统穿刺方法，使用普通14～18G穿刺针47例，改良后塞丁格针穿刺35例;入组的肘上部位置管68例，因血管部位较深或能触摸到血管，肉眼直视下穿刺难于成功，其中仅采用改良的塞丁格针穿刺10例，采用B超引导下穿刺58例。不同穿刺部位置入的PICC导管，经X线摄片证实导管尖端均在上腔静脉下1/3与右心耳交界处，操作者均为PICC置管培训合格有资质的护士。

1.2.3 评价方法:观察记录2组并发症的发生情况(2周内静脉炎的发生例数、血栓性静脉炎的发生例数、导管外移发生例数及外露导管断裂例数、戴管期间的感染例数)。

1.3 统计学分析 应用SPSS 11.5统计软件，计数资料采用χ2检验，P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同穿刺部位并发症发生情况 肘上部位发生10例(14.7%)，肘下部位发生 28例(34.1%)，差异有统计学意义(P ＜0.05)。见表1。

2.2 并发症种类发生情况 见表1。

表1 并发症种类发生情况比较 例(%)

3 讨论

3.1 肘下部位PICC置管并发症的发生率明显高于肘上部位置管。其原因分析如下:从解剖角度看，肘下部位血管位于浅筋膜，血管清晰可见，进针表浅，不易误穿刺动脉及神经，故多采用肘下部位血管置管。传统的PICC穿刺点位于肘窝2横指处［1］，此处可以避开前臂内侧、外侧皮神经，但此处的静脉经过肘窝后与肱二头肌紧密相连，而肱二头肌的主要作用是屈肘关节。当患者屈肘关节时，由于肱二头肌的收缩是此处的静脉留置导管受到牵拉，导管容易在穿刺点处出入，从而有可能导致导管相关性血流感染;留置导管在穿刺点频繁出入，与血管内膜摩擦产生机械性静脉炎的几率增加;此部位易被汗液污染，使贴膜敷料松动导致导管固定不牢而脱管［2］。本研究统计显示肘下部位置管2～10 d发生静脉炎16例，导管外移5例，外露导管的断裂2例，血栓性静脉炎3例。

3.2 本研究统计肘上部位置管2～10 d发生机械性静脉炎5例，均选择的血管为头静脉。头静脉位于前臂外侧，虽位置表浅粗直、暴露良好、易于穿刺固定，但其管径先粗后细、静脉瓣相对较多、分支多，尤其头静脉汇入腋静脉或锁骨下静脉有20度的角度，易于发生导管异位及送管困难，且由于头静脉相对管径较细，送管时易损伤血管内膜，导致机械性静脉炎的几率增加。

3.3 本研究统计发生血栓性静脉炎4例，其中肘上部位置管1例，肘下部位置管3例。肘上部位置管发生血栓性静脉炎为改良的塞丁格技术在头静脉置管，先期出现机械性静脉炎未及时处理，然后上臂肿胀疼痛，B超证实为血栓形成，后经治疗14 d后拔管。分析原因为科室护理人员缺乏导管维护及观察处理静脉炎的知识，另外选择头静脉穿刺易发生血管痉挛，送管时导管容易摩擦血管内膜，最终导致血栓性静脉炎的发生。肘下部位置管3例发生血栓性静脉炎，其1例为肺癌患者，1例为淋巴瘤患者，1例骨肉瘤患者。肺癌、淋巴瘤患者本身为高凝状态易并发血栓，其中肺癌患者血管B超证实患者双上肢静脉血管粥样硬化，血管管腔变窄，置管前评估血管不到位，导致置管1个月后，出现肢体肿胀疼痛，血管B超显示从肘下贵要静脉穿刺点导管走向至锁骨下静脉，均出现血栓;骨肉瘤患者置管时心理紧张，血管痉挛，送管不畅，导管损伤血管内膜，置管后发生静脉炎;另外住院癌症患者长期卧床，血流减慢，综合因素使其易于出现血栓性静脉炎。另据报道，PICC静脉血栓多发生在14～53 d，有临床症状者在1% ～4%，肘下置管由于患者肢体活动，导管不断出入增加损伤血管的概率，血管内膜损伤被认为是血栓形成的始动因素［3］。

3.4 肘下部位置管发生穿刺点渗血、出血几率大于肘上部位置管。肘下部位置管24 h内多常规给予加压包扎，瞩患者一周内少做屈臂动作，以减少穿刺点局部渗血、出血。加压包扎影响肢体远端的静脉回流，患者易出现远端肢体肿胀，还增加导管与血管内膜的摩擦;限制患者肢体活动，易影响患者的日常生活，尤其乳腺癌患者，一侧肢体由于手术后活动不方便，更增加了患者的心理负担，有些患者因为戴管麻烦或并发症出现而中途拔管。

3.5 有研究表明肘上部位置管患者舒适度明显高于肘下部位置管患者［4］。肘上部位置管不影响患者的日常生活及洗澡，尤其PICC置管一周内不影响患者的屈臂活动，减少了患者留置导管后的心理负担，以及早期置管后穿刺点的疼痛。

3.6 随着超声和微插管鞘技术进行上臂的PICC置管在临床的广泛应用，提高了PICC置管的成功率。由于超声可以评估血管的管径粗细、静脉瓣、静脉分支，微插管鞘技术针细，穿刺对血管损伤小，使并发症相对减少。上臂置管初期活动肢体不影响穿刺点皮肤的愈合，局部渗血及出血减少。本组病例在超声引导下共置管58例，一针穿刺成功率达到86.8，减轻了患者反复穿刺的痛苦和各种并发症的发生率。

目前，在美国使用超声和微插管鞘技术进行上臂的PICC置管，已成为各个医院中专业护士置入导管的“金标准”方法。它不但置管成功率高，维护使用更方便，并发症少，患者戴管舒适及依从性好。肘上置管还能提高护士的专业技术水平，是我们以后努力的方向。

1 王志红，周兰姝主编.危重症护理学.第1版.北京:人民军医出版社，2003.35.

2 黄石群，胡敏，梁艳芳，等.PICC穿刺部位对并发症发生率的影响.右江医学，2007，35:401.

3 黄爱梅，朱敏.PICC不同置管部位的选择对置管后并发症发生率的影响.中国医药指南，2011，6:265.

4 缪景霞，周瑾，钟奕，等.PICC不同置管部位对患者舒适度的影响.护理学报，2010，17:63.