健康管理:医疗保险发展的助推器

赖志杰

(南开大学周恩来政府管理学院，天津300071)

国际上一般将医疗保险称为“health insurance”，即“健康保险”，它是人身保险的一个组成部分，所含的内容要比医疗保险广，包括死亡、人身伤害和疾病［1］。在国内，“健康保险”一般是指商业保险机构按照商业化原则经营的健康保险产品，即通常所说的“商业健康保险(commercial medical insurance)”。而按国内理论界和实务界的习惯，“医疗保险(medical insurance)”一般是指以被保险人的身体健康为标的，主要为被保险人提供因疾病所需医疗费用资助的一种保险制度，根据性质不同分为社会医疗保险(social medical insurance)和商业健康保险。“十一五”期间，我国的医疗保险形成了较为完整的体系，基本完成了以制度建设和“扩面”为主的“外延式”发展，其中社会医疗保险在制度层面上覆盖了全体居民。根据《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》(国发【2012】11号)(以下简称《医改“十二五”规划》)，“十二五”期间我国医疗保险发展的任务是提高社会医疗保险保障水平和积极发展商业健康保险。在人口老龄化(population aging)加快、慢性病(non-infectious chronic disease)高发和风险选择、风险管理能力脆弱导致商业健康保险低水平发展的形势下，健康管理(health management)不失为助推医疗保险发展之良策。

一、问题的提出——医疗保险的困境

“十一五”期间，我国的医疗保险已经较好地完成了“外延式”发展，2006年保监会颁布了《健康保险管理办法》，对商业健康保险的产品构成、经营管理、产品管理、销售管理等进行了明确规定;2007年开始试点城镇居民基本医疗保险，社会医疗保险至此从制度上实现了覆盖城乡全体居民;2009年全国人大常委会重新修订了《保险法》，不可抗辩等内容加强了对商业保险被保险人合法利益的保护;2010年全国人大常委会审议通过《社会保险法》，明确了政府对社会医疗保险制度建立和运行的责任，如补贴困难群体参保(合)，要求社会保险行政部门和卫生行政部门建立异地就医医疗费用结算制度等。概言之，“十一五”期间我国医疗保险建设的最大成绩在于形成了较为完整的制度(产品)体系(见图1)及运行机制。截至“十一五”期末，全国参加城镇职工基本医疗保险人数为23 735万人，参加城镇居民基本医疗保险人数为19 528万人①数据来源:《2010年度人力资源和社会保障事业发展统计公报》，人社部网站http:∥www.mohrss.gov.cn/SYrlzyhshbzb/zwgk/szrs/ndtjsj/tjgb/201107/t20110720_69907.htm。，参加新型农村合作医疗人数为83 600万人②数据来源:《2010年我国卫生事业发展统计公报》，卫计委员网站 http:∥www.chinapop.gov.cn/mohwsbwstjxxzx/s7967/201104/51512.shtml。，合计覆盖人口126 816万人，约占我国大陆总人口133 972万人③数据来源:《2010年第六次全国人口普查主要数据公报(第1号)》，国家统计局网站http:∥www.ststs.gov.cn/tjfx/jdfx/t20110428_402722253.htm。的94.67%;商业健康保险实现原保费收入6774 658.47万元④数据来源:《2010年1—12月保险业经营情况表》，保监会网站http:∥www.circ.gov.cn/web/site0/tab454/i154117.htm。。

图1 我国的医疗保险体系

《医改“十二五”规划》指出“十二五”期间在巩固扩大社会医疗保险覆盖面的同时，提高社会医疗保障水平，积极发展商业健康保险。这给我国医疗保险的发展提出了艰巨的任务:在基本实现“人人享有”社会医疗保险的基础上提高社会医疗保险的保障水平，人口老龄化和慢性病高发导致基金支出上升，财务风险增大;基础医疗卫生统计数据缺乏则是商业健康保险行业发展的瓶颈，导致商业保险机构健康险方面的经营步履维艰，面临较大的经营风险。

(一)人口老龄化进程加快

从出生到死亡的整个生命存续期间内，人们不可避免地要遭受健康危险的威胁，其中老年人属于生理性弱势群体，是健康危险的高发人群;加之健康意识的增强，医疗水平的提高，老年人是最大的医疗卫生资源消耗群体。如表1所示，居民两周患病率(two-week morbidity rate)中，65岁及以上年龄段的患病率是历年最高的，且呈现上升趋势。我国的老年人口数占总人口数的比重也在逐年上升，2011年全国总人口数量为134 735万人，其中65岁及以上人口12 288万人，占总人口的比重达9.1%⑤数据来源:《2012 中国统计年鉴》，国家统计局网站 http:∥www.stats.gov.cn/tjsj/ndsj/2012/indexch.htm。。成因主要有三个:一是社会经济的持续发展使平均预期寿命不断延长，活到老年阶段的人口迅速增加，同时，老年阶段生活的时间延长，高龄老人增多;二是1949年新中国成立后开始的第一次出生人高峰队列正进入老年阶段，未来几年增速将日益明显;三是我国人口总量的增长在放缓［2］。这样年龄结构的人口对医疗保险的需求是巨大的，同时也对医疗保险制度运行提出巨大的挑战。社会医疗保险将面临“系统老化”［3］，退休年龄不变和退休后不缴费的制度安排，将使城镇职工基本医疗保险出现缴费人群相对缩小、享受人群相对扩大的趋势;城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗也将出现参保(合)人口中老年人口比重上升的趋势。

表1 居民年龄别两周患病率(‰)

(二)慢性病呈高发态势

随着人口老龄化和工业化、城镇化进程的加快，以及城乡居民生活水平的提高，我国的疾病模式也发生了变化，慢性病呈高发态势，严重威胁城乡居民的健康。慢性病即慢性非传染性疾病，《中国慢性病防治工作规划(2012—2015年)》显示，我国慢性病确诊患者2.6亿人，导致的死亡已经占到总死亡的85%，导致的疾病负担已占总疾病负担的70%。当前这类疾病导致的死亡率在我国城乡居民中表现出较高的一致性，最为常见的是恶性肿瘤、心脏病和脑血管病，这三种慢性病占城市居民总死亡的69.31%，占农村居民总死亡的64.71%(见表2)。总的来说，慢性病具有病程长、流行广、费用贵、致残致死率高的特征［4］，这类疾病的流行不可避免地将加大医疗保险基金的支出。

表2 2011年城乡居民疾病标化死亡率及死因构成(前10位)

(三)商业健康保险低水平发展

商业健康保险是我国医疗保险体系的重要组成部分，但总体上看商业健康保险规模偏小。保监会统计数据显示，2012年商业健康保险原保费收入为8 627 607.13万元，占全国原保费收入154 879 298.09万元的比重不足6%⑥数据来源:《2012 年保险业经营情况表》，保监会网站 http:∥www.circ.gov.cn/web/site0/tab61/i234401.htm。(见图2)，而发达国家这一比重一般在30%左右。各商业人身保险机构、财产保险机构经保监部门核准都可经营健康保险，保监会曾批准中国人民健康保险股份有限公司、平安健康保险股份有限公司、正华健康保险股份有限公司、昆仑健康保险股份有限公司和阳光健康保险股份有限公司作为专业商业健康保险机构的筹建，但目前实际运营的只有人保健康、平安健康、昆仑健康和和谐健康⑦阳光健康因已经有两家以“阳光”命名的保险公司(阳光财产保险、阳光农业保险)而更名为瑞福德健康，安邦财险于2010年取得控股权后又将其更名为和谐健康;正华健康险未能于2004年如期开业，于2007年完成股东重组更名为长青健康后仍未如期开业，于2010年最终组建成为中融人寿，脱离了专业商业健康保险公司的行列。。我国商业健康保险低水平发展的另一个表现就是产品单一，以1年及以下的短期医疗费用保险为主，重大疾病保险的经营停滞不前，失能收入损失保险、护理保险的开发基本尚处空白。从表面上看，商业保险机构经营健康保险积极性不高，导致专业经营主体缺乏，市场竞争不充分，产品供应不足。深层次原因则是商业健康保险产品的研发缺乏基础性数据，准确、全面的医疗卫生统计数据是准确厘定商业健康保险费率的关键。同时，在核保和理赔环节，商业保险机构无法较为准确地掌握(潜在)被保险人的健康状况，风险选择和风险管理能力脆弱。

图2 2012年商业保险各险种原保费收入的比重

二、健康管理对医疗保险的助推作用

“治未病”等健康管理思想和实践在我国自古有之，但现代健康管理起源于美国。医疗费用不断高涨，困扰着美国医疗保险行业的发展，出于追求商业利润最大化⑧与我国以社会医疗保险为主体的医疗保险体系不同，美国的医疗保险体系以商业健康保险为主体。，美国医疗保险行业开始探索健康管理，以控制医疗费用成本。1973年，时任美国总统尼克松颁布了《健康维护法案》，鼓励发展健康维护组织(Health Maintenance Organizations，HMOs)，将传统的医疗保险模式逐步转化为管理式医疗，即将健康管理融入医疗保险。我国原卫生部职业技能鉴定指导中心推荐培训教材《健康管理师》一书将健康管理定义为“健康管理师对个体或群体的健康进行全面监测，分析，评估、提供健康咨询和指导以及对健康危险因素进行干预的全过程。健康管理的宗旨是调动个体和群体及整个社会的积极性，有效地利用有限的资源来达到最大的健康效果。健康管理的具体做法是为个体和群体(包括政府)提供有针对性的科学健康信息，并创造条件采取行动来改善健康。”［5］12就医疗保险而言，健康管理的作用主要表现为以下三点:

(一)控制医疗保险基金支出

人口预期寿命的延长和慢性病的高发，给医疗保险的运行带来巨大的风险。现行的医疗保险制度下，被保险人只有在患病接受诊疗服务后才能获得医疗保险基金给付，即资金导向疾病治疗，几乎不补偿其进行身体检查或其他预防性医疗服务产生的费用。这种重治疗、轻健康管理的制度设计倾向，在老龄化加速和慢性病高发的现阶段将导致医疗保险基金支出的增加。使用技术性手段(如提高保费、提高起付线、降低封顶线等)，可减缓医疗保险基金财务收支压力，但这些技术性修补会降低被保险人的保障水平，也容易导致参保(合)人(或投保人)的逆向选择问题。

健康危险因素是多样的，除卫生服务因素(如医疗保险)外，还包括人类生物学因素(如遗传家族史)、环境因素(如职业暴露)和生活方式与行为因素(如酗酒)。尤其是生活方式与行为因素和环境因素对健康的影响往往更大(见表3)，但它们又是可控的，通过开展健康教育(health education)、健康促进(health promotion)和健康干预(health intervention)等减少健康危险的发生、减缓健康危险的危害程度。同时，在被保险人接受诊疗服务时，针对服务选择、服务方式与服务过程等进行建议和管理，提高其就医的便捷性、及时性与合理性［5］64。因此，通过较少的健康管理资金投入，可以降低医疗保险基金支出，提高基金使用效率。美国的研究表明，健康管理投入1元钱，可以产生8元钱的收益［6］。

表3 影响健康的4个主要因素的比重一览表 (%)

(二)提高商业健康保险机构的市场竞争力

由政府主导建立的社会医疗保险在我国的医疗保险体系中居于主体地位，基本实现了“人人享有”，健康管理的效果更多地体现在节约医疗保险基金的支出上。但对商业健康保险机构而言，除节约赔付支出外，健康管理还可以提高商业健康保险机构的市场竞争力。现阶段我国商业健康保险机构因为前述原因，对健康险市场的开发不足，更热衷于相互模仿同行盈利性较好的产品，导致产品同质化严重，同业低水平竞争较为激烈。因此，各商业健康保险机构在进行产品创新的同时，可以通过向被保险人提供健康管理服务来树立企业形象，提高市场竞争力。这里所指市场竞争力还包括商业健康保险行业的整体市场竞争力，即使其更好地发挥补充医疗保险的角色定位，更好地参与我国多支柱医疗保险体系的构建。

被保险人对于健康保险的需求已远超出了获得医疗费用补偿的范围，更多的是希望通过商业健康保险机构搭建的服务网络与健康平台，获得更多、更好的预防保健等增值服务。这正是健康管理能够提升商业健康保险机构及整个行业竞争力的原因所在。一些知名商业健康保险机构，如德国健康保险公司(DKV)、英国保柏集团(Bupa)等通过践行这些经营理念和服务观念，极大地提升了它们的市场竞争力。

(三)降低商业健康保险机构的运营风险

商业健康保险机构以经营健康风险为其核心技术，风险选择能力的强弱是其盈利的关键保证。借助健康管理的基础工具和关键技术——健康风险评估(health risk appraisal)可以很好地进行风险选择和风险控制。首先，健康风险评估收集的相关数据对商业健康保险机构进行产品研发具有重要的参考价值，影响精算人员对相关健康风险发生概率的预测和产品费率(价格)的厘定。一旦风险实际发生概率高于预测概率，将导致当期预计利润无法实现，甚至出现保费收入不足以弥补赔付支出的财务危机;风险实际发生概率低于预测概率，则意味着产品费率过高，损害投保人的利益，同时也不利于市场竞争。另一方面，健康风险评估是商业健康保险机构核保的重要工具。为了避免(潜在)投保人的逆向选择，控制经营风险和减少不必要的合同纠纷，商业健康保险机构必须进行风险选择，即对(潜在)被保险人的健康风险进行评估，以确定是否承保以及保费(费率)、保额等。

商业健康保险机构的运营还涉及到医疗服务提供方，现阶段医疗服务提供方以药养医、利用自身信息优势诱导患者消费的现象较为严重，这使得商业健康保险机构的运营风险不但来自其内部，还有外部风险。因此，商业健康保险机构的风险防控不但要重视事前预防与事后补救，同时还要做好被保险人接受诊疗过程中的事中风险管理，即通过前述的诊疗干预，引导被保险人的诊疗行为，降低被保险人就医过程中不合理的费用支出。

三、健康管理在医疗保险中的应用探讨

基于我国医疗保险面临的困境和健康管理所能发挥的助推作用，医疗保险机构应以《医改“十二五”规划》的实施为契机，结合已有的一些健康管理实践，进一步探索健康管理的应用。

(一)健康管理在医疗保险中应用的基础——共享健康档案

健康档案(health records)是医疗卫生机构为城乡居民提供基本公共卫生服务、日常门诊、健康体检、医务人员入户服务过程中的规范记录，是以居民个人健康为核心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素的系统化文件记录，包括个人基本信息表、健康体检表、接诊记录表、会诊记录表、双向转诊单、居民健康档案信息卡等。原卫生部《关于规范城乡居民健康档案管理的指导意见》(卫妇社发【2009】113号)曾对建立居民健康档案的目标进度做过具体规定，《医改“十二五”规划》进一步明确指出城乡居民健康档案规范化电子建档率到2015年达到75%以上，并写入了《国家基本公共服务体系“十二五”规划》。通过对健康档案的数据和相关资料的汇总、整理和分析等信息统计工作，可以了解和掌握城乡居民的健康动态变化情况，对于健康管理而言，可以据此采取相应的适宜技术和措施，对发现的健康问题有针对性地开展健康教育、预防、保健、医疗和康复等服务。

医疗保险机构是健康管理的重要参与方和驱动力，应允许其利用健康档案，更好地实现医疗保险和健康管理的结合。一方面，医疗保险机构可以利用这些健康数据信息开发、设计和改进医疗保险产品。对社会医疗保险机构而言，在对当地健康数据深入分析的基础上，可根据当地实际对参保(合)费率、病种目录等进行调整和优化;对商业健康保险机构而言，可根据(潜在)被保险人的健康档案信息作出准确的核保结论，有效避免逆向选择问题，降低经营风险。另一方面，医疗保险机构还可以根据被保险人的健康档案信息，高效地提供健康指导和诊疗干预等服务，降低被保险人的疾病发生概率、规范医疗服务方的诊疗行为、缩短诊疗时间和提高诊疗效果，进而降低医疗保险基金的支出。

(二)健康管理在医疗保险中的应用

鉴于社会医疗保险和商业健康保险的不同性质以及在医疗保险体系中的不同地位，它们对健康管理的应用也显著不同，阐述如下:

1.健康管理在社会医疗保险中的应用

各地城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗均出台了慢性病管理相关政策，对病种覆盖范围、资金来源、报销政策进行了规定。这是社会医疗保险中最为常见的健康管理实践，但它更多地是从减轻参保(合)慢性病患者经济负担，控制基金支出风险考虑，资金仍旧是导向疾病治疗，忽略了健康管理注重疾病预防和健康风险因素干预的真正内涵。

可以从两方面入手探索在社会医疗保险中应用健康管理:一是对参保(合)人员定期开展健康检查，对体检中发现的疾病，尤其是慢性病进行专案管理，达到早发现早干预的目的，既可提高参保(合)人员的健康水平，又可控制病情减少后续医疗费用支出。早些年不少地方的新型农村合作医疗在这方面进行过有益的探索，利用新农合基金对没有享受补偿的参合农民开展健康体检，原卫生部曾发布《卫生部关于规范新型农村合作医疗健康体检工作的意见》(卫农卫发【2008】55号)对此进行专门规范。二是将参保(合)人员的慢性病治疗和基层卫生服务结合起来，引导这部分参保(合)人员就近就医，既可方便日常治疗，又可将资金流向基层卫生服务机构促进基层卫生服务的发展。因此，基层卫生服务机构应积极转变职能，除开展基本医疗服务外，还应提高健康管理服务能力，有针对性地对当地慢性病参保(合)人员开展健康教育和健康干预。

2.健康管理在商业健康保险中的应用

商业健康保险机构对利润的追求使其更有动力为被保险人开展健康管理。我国的商业健康保险机构已有一些健康管理实践，在商业健康保险产品中为被保险人提供一定程度的健康管理服务。目前已经出现了“外包模式”，即商业健康保险机构将所需的健康管理服务(保险合同规定的向被保险人提供的健康管理服务，下同)向完全独立的健康管理机构购买。对于扩张期的商业健康保险机构而言，这是获得专业健康管理服务的有效方式，使其能集中精力进行健康保险产品的研发和销售。但不足的是，商业健康保险机构目前尚无一种单一的支付方式，可以实现对健康管理机构服务质量和费用的控制。昆仑健康是外包健康管理服务模式的代表，该公司开发了“KY3H健康保障服务模式”，与各地中医院等医疗服务机构合作实施“辨体施保”，同时提供保健和保险服务，实现健康管理和健康保险的结合。人保健康也在这方面做过尝试，自行开发的“健康管理系统”可为客户建立持续详细的健康档案，提供实时健康风险评估，并制定有针对性的干预服务计划，但大部分健康管理服务的实施仍需外包给独立的健康管理机构。

当前需要进一步探索的是“自营模式”和“共建模式”。“自营模式”，即商业健康保险机构自设健康管理机构，自行提供被保险人健康管理服务。这种模式的优点在于，商业健康保险机构可以根据自身经营需要提供健康管理服务;不足之处在于前期的设立需要商业健康保险机构投入大量资金，将增加运营成本和经营难度，延长盈亏周期。“共建模式”，即商业健康保险机构入股健康管理机构，两者形成合作关系，成为利益共同体，在该模式下，健康管理机构为被保险人提供健康管理服务一方面可增加自身业务收入和营业利润，另一方面可降低商业健康保险机构的经营成本和和经营风险，同时还可解决“外包模式”中商业健康保险机构无法有效监督健康管理机构的问题。我国鲜有专业的健康管理机构，健康管理服务大部分都由医疗机构提供，但我国的医疗服务机构以公立为主体，这类机构在不同程度上承担着一定的公共卫生、医疗救助等公共服务，很难稽核此类机构的成本与利润。因此，商业健康保险机构当前可以从一些民营医院或者社区卫生服务机构等相对容易操作的机构入手，探索符合双方利益的具体合作方式［7］。“自营模式”和“共建模式”有利于延长商业健康保险产业链，目前亟待相关部门出台实施细则以实质性地推动商业健康保险机构投资健康管理机构(或医疗机构)⑨国务院《关于保险业改革发展的若干意见》(国发【2006】23号)提及“大力推动健康保险发展，支持相关保险机构投资医疗机构”，保监会《关于贯彻落实〈“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案〉的通知》(保监发【2012】50号)提及“探索保险公司兴办医疗机构、参与公立医院改制重组的可行性和有效途径，延长健康保险产业链”，但都没有提及明确的实施细则。。

［1］仇雨临.医疗保险［M］.北京:中国劳动社会保障出版社，2008.

［2］何文炯，等.基本医疗保险“系统年龄老化”及其对策研究［J］.中国人口科学，2009(2):74－83，112.

［3］李建民，等.新时期的老龄问题我们应该如何面对［J］.人口研究，2011(7):29－43.

［4］原卫生部.中国慢性病防治工作规划(2012—2015年)［EB/OL］.［2012 －10 －12］.http:∥www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohjbyfkzj/s5878/201205/54755.htm.

［5］陈君石，黄建始.健康管理师［M］.北京:中国协和医科大学出版社，2011.

［6］李云峰.健康保险——健康管理的驱动力［J］.中国信息界，2011(3):36－37.

［7］孔静霞.商业健康保险与健康管理共赢之路探索［J］.保险职业学院学报，2010(6):32－34.