急诊床旁超声对血管前置及脐带脱垂的诊断价值

血管前置和脐带脱垂均为产科急症，病死率较高[1,2]，血管前置致胎儿死亡率可达100%[1]，脐带脱垂可达20%～40%[3]。目前临床上尚无早期诊断的可靠方法。急诊床旁超声方便、快捷，可以随时在床旁对产科急诊患者进行检查，为临床决策提供指导。本文回顾性分析近年来我院经急诊床旁超声诊断，且经临床证实的血管前置及脐带脱垂患者的影像学资料，旨在探讨急诊床旁超声对血管前置及脐带脱垂的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2008-07～2013-03南方医科大学附属郑州人民医院接受急诊床旁超声检查且经临床证实的30例患者，年龄23～36岁，平均（27.0±3.5）岁；孕周30～41周，平均（38.0±2.3）周；其中12例血管前置，18例脐带脱垂。

1.2 仪器与方法 采用GE Vividi彩色多普勒超声诊断仪，凸阵探头，频率3～5 MHz，采用常规经腹部彩色多普勒超声检查，必要时采用经会阴超声检查，经会阴检查时用无菌手套包裹探头涂无菌耦合剂。扫描范围为宫颈内口切面、胎先露与宫颈内口区域。常规使用彩色多普勒、能量多普勒、频谱多普勒对胎先露、宫颈口及其附近的血流信号逐一筛查。

1.3 统计学方法 采用SPSS 16.0软件，率的比较采用χ2检验或Fisher确切概率法，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血管前置的超声诊断及预后 12例血管前置患者中，8例合并帆状脐带入口及低置胎盘，2例合并副胎盘，1例合并分叶胎盘，1例双胎妊娠。3例二维超声检测到走行平直的血管回声跨过宫颈内口，8例彩色多普勒超声检测到1～2条走行平直的血管经过宫颈内口，10例彩色多普勒超声于宫颈内口区域检测到血流信号，见图1。11例频谱多普勒超声于宫颈内口区域检测到脐动脉频谱。急诊床旁超声检出9例，6例经腹超声诊断，3例经腹联合经会阴超声诊断。其中，8例孕周大于38周直接行剖宫产术，1例孕周为30周，密切观察至37周行剖宫产术。2例误诊为隐性脐带脱垂，孕周均大于40周，直接行剖宫产术。1例漏诊，最终死于经阴道分娩时发生的大出血；其余11例均无胎儿宫内窒息及围生儿死亡。

图1 患者26岁，孕36+2周，血管前置。彩色多普勒超声示搏动频率与胎心率一致，前置血管条状血流信号（箭）。FH：胎头；BL：膀胱；CX：宫颈

图2 患者32岁，孕38+1周，隐性脐带脱垂。彩色多普勒超声示搏动频率与胎心率一致，脱垂脐带螺旋状血流信号（箭）。FH：胎头；BL：膀胱；CX：宫颈

2.2 脐带脱垂的超声诊断及预后 18例脐带脱垂患者中，10例隐性脐带脱垂，6例脐带位于胎先露前方，4例脐带位于胎先露前侧方，见图2；8例检测到扭曲的脐带回声，6例扭曲的脐带回声位于宫颈外口，2例位于阴道内，频谱多普勒超声可录及脐动脉频谱。急诊床旁超声检出15例，其中12例经腹诊断，3例经腹联合经会阴诊断。11例头位患者急诊床旁超声检出9例；7例臀位患者急诊床旁超声检出6例，两者差异无统计学意义（P＞0.05）。15例孕周均大于38周，行剖宫产术；2例隐性脐带脱垂误诊为血管前置，胎方位分别是头位和臀位，行剖宫产术；1例脐带脱垂漏诊，胎方位是头位，产科医生阴道检查时确诊，行剖宫产术。18例均无胎儿宫内窒息及围生儿死亡。

2.3 急诊床旁超声对血管前置及脐带脱垂检出率比较血管前置和脐带脱垂患者急诊床旁超声检出率分别为75.0%、83.3%，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 血管前置与脐带脱垂急诊床旁超声检出情况比较

3 讨论

血管前置是指部分胎儿脐带血管穿行于胎膜，无胎盘组织保护，位于胎先露与宫颈内口之间，覆盖于宫颈内口区域，临床并不少见，其发生率为0.03%～0.27%[4,5]。当胎膜破裂或胎儿经阴道分娩时前置血管易发生破裂导致大出血，死亡率极高。常见病因有帆状胎盘、胎盘低置、分叶胎盘、副胎盘、双胎等。本组中合并帆状脐带入口最多（8例），其次为副胎盘、分叶胎盘和双胎。血管前置的妊娠结局取决于能否在胎膜破裂前诊断。一项回顾性研究显示，产前未诊断血管前置的病例中，胎儿围生期死亡率约为56%，而在产前明确诊断病例中，97%的胎儿能够存活[6]。随着产科超声应用的普及，中孕期胎盘、脐带及宫颈内口易于清晰显示，是血管前置诊断的最佳时期[4,7-9]，多数帆状胎盘血管前置在中孕期即被诊断[4]，晚孕期尤其是临产时胎儿较大，胎先露部多覆盖宫颈内口，典型声像图少见，诊断困难。本研究发现，当在宫颈内口区域探及走行平直、位置固定的彩色多普勒信号或血管回声，且可录及脐动脉频谱时，即可诊断为血管前置。本研究中均为晚孕期急诊患者，情况紧急，急诊床旁超声在宫颈内口切面多不能满意显示的情况下，采用宫颈内口区域血流信号筛查法检查，检出率较高，可以及时准确地作出诊断，为临床提供指导。

脐带脱垂是指胎膜未破时脐带位于胎先露前方或一侧，称为脐带先露或隐性脐带脱垂。当胎膜破裂，脐带脱出于宫颈口外，降至阴道内，甚至露于外阴部，称为脐带脱垂，发病率为0.2%～10.0%[10,11]。胎儿脐带脱垂是产科的严重并发症，脐带受压阻断血流超过8 min会导致胎儿死亡[10]。头盆不称、胎位异常、胎儿过小、羊水过多、脐带过长等易引发脐带脱垂。当胎膜破裂时，宫颈内外或阴道内见扭曲的彩色多普勒信号或血管回声，且可录及脐动脉频谱，即可诊断为脐带脱垂；当胎膜未破时，宫颈内口区域胎先露前方或侧方见扭曲的彩色多普勒信号或血管回声（侧方扭曲的血管回声位置应在耳上方），且可录及脐动脉频谱，即可诊断隐性脐带脱垂。本研究显示，急诊床旁超声可快速检出脐带脱垂患者，及时精确地指导临床，减少胎儿窒息或围生期死亡。

本研究显示，急诊床旁超声对血管前置和脐带脱垂的检出率较高，且检出率差异无统计学意义，但是也存在误诊、漏诊的问题。本组中2例血管前置误诊为隐性脐带脱垂，其中1例由于诊断医师对血管前置认识不足，1例由于胎头遮挡仅能录及脐动脉频谱，无法显示血管回声；1例血管前置由于诊断医师缺乏相关知识，且孕妇肥胖，颅骨钙化遮盖，宫颈内口切面显示不清而漏诊。2例隐性脐带脱垂误诊为血管前置，1例脐带脱垂漏诊。主要原因是血管前置和脐带脱垂病理解剖关系相近，超声表现相似，且情况紧急、宫颈内口显示不清晰无足够的时间进行鉴别诊断。超声医师应充分认识血管前置和脐带脱垂的病变特点及严重性，在检查中结合经会阴超声，重视对宫颈内口区域切面的扫查，充分发挥彩色多普勒超声、能量多普勒超声及频谱多普勒超声的作用，对胎先露与宫颈口区域之间的血流信号进行筛查，若录得频谱信号均与母体相似则可排除血管前置和脐带脱垂，若有任何一处显示胎儿动脉血流信号则应考虑血管前置或脐带脱垂的可能。若情况紧急，且受条件限制不易鉴别，可直接建议行剖宫产术，减少漏诊，降低胎儿宫内窒息及围生儿死亡率。条件允许时，可通过以下几点对两者进行鉴别：①胎先露部与宫颈内口区域之间若为螺旋走形的脐带回声则可明确诊断脐带脱垂，否则支持血管前置；②改变母体体位反复观察，若血管移动则支持脐带脱垂，否则支持血管前置；③若为胎盘低置、帆状胎盘、分叶胎盘、副胎盘和双胎支持血管前置，若为头盆不称、胎位异常、胎儿过小、羊水过多、脐带过长则支持脐带脱垂。

总之，急诊床旁超声便捷、可靠，对血管前置和脐带脱垂的检出率较高，可以为临床提供指导，但仍存在误诊、漏诊，应充分认识二者的区别，重视宫颈内口切面，应用彩色多普勒超声，尤其是频谱多普勒超声对宫内口的血流信号进行筛查，尽量避免漏诊、误诊。

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