归脾汤小肠内滴注辅助治疗腹腔镜胃癌根治术后疲劳综合征临床观察

徐宏涛 孟春燕 胡 平 章平禄 阙海峰 孙 政

浙江省丽水市中心医院胃肠外科 丽水 323000

归脾汤小肠内滴注辅助治疗腹腔镜胃癌根治术后疲劳综合征临床观察

徐宏涛 孟春燕 胡 平 章平禄 阙海峰 孙 政

浙江省丽水市中心医院胃肠外科 丽水 323000

目的：观察归脾汤小肠内滴注对腹腔镜胃癌根治术后疲劳综合征的改善作用。方法：39例胃癌患者术前随机分为对照组19例，观察组20例，两组术后均给予等氮、等热量肠内营养支持。观察组同时给予肠内滴注归脾汤100mL，1天1次，共7天。观察两组术后一般情况，分别应用视觉模拟疲劳尺、心境量表评估手术前后患者疲劳程度、心境变化。于术后第2、8天检测血清蛋白水平（总蛋白、白蛋白、前白蛋白）、T淋巴细胞亚群（CD4＋、CD8＋、CD4＋∕CD8＋）。结果：腹腔镜胃癌手术后中药小肠内滴注未增加术后并发症，观察组心境状态好于对照组（P＜0.05），术后疲劳程度较对照组减轻明显（P＜0.05）；术后8天观察组血清前白蛋白、白蛋白、CD4＋、CD4＋∕CD8＋等观察指标均比对照组增高（P＜0.05）。结论：胃癌患者腹腔镜手术后早期行肠内营养联合中药滴注安全有效，能明显改善机体的营养状态和术后疲劳综合征。

胃癌 术后疲劳综合征 肠内营养 归脾汤

胃癌患者由于肿瘤消耗、发病年龄、营养不良等多种因素，手术后往往很长时间处于疲劳期，即术后疲劳综合征（postoperative fatigue syndrome，POFS）。POFS直接延长患者康复时间，降低患者生活质量［1］，严重者则导致术后后续治疗难以开展。改善术后疲劳综合征的关键是尽量减少手术应激反应，引起手术应激反应的原因很多，采用单一的治疗策略并不能有效减轻术后疲劳，需要采用多种措施干预，但干预手段不能过于延长治疗时间及牺牲患者的经济利益。笔者希望通过腹腔镜手术减少手术带来的创伤，使用早期肠内营养降低机体应激反应，同时借助中医药在扶正固本、提高生活质量方面的独特优势，缓解术后疲劳综合征。以此评价行腹腔镜胃癌根治术患者通过肠内营养管滴注中药的治疗方法对手术后疲劳综合征的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2012年1月—2012年12月本院收治的胃癌患者39例，术前随机分为对照组19例，男12例，女7例，平均年龄（57.6±5.6）岁，平均身高（165.2±6.1）cm，平均体质指数（BMI）（23.1±2.5）kg∕m2。观察组20例，男15例，女5例，平均年龄（60.6± 9.5）岁，平均身高（168.9±6.4）cm；平均体质指数（BMI）（21.9±2.4）kg∕m2；两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究已经本院伦理委员会批准，研究对象均签署知情同意书。

1.2 纳入、排除标准 纳入标准：手术前病理诊断明确，有行胃癌根治性切除手术指征。排除标准：有腹腔镜手术禁忌症者；合并严重的心肺肝肾功能不全不能耐受手术者；合并糖尿病或免疫缺陷性疾病者；近期接受过放疗、化疗或用过免疫抑制药、激素、白蛋白者；近期有胃肠道手术史或不能耐受肠内营养者。

1.3 治疗方法 两组病例均术前常规禁食6h，采用静脉复合全身麻醉加硬膜外麻醉，均予腹腔镜手术，其中对照组行腹腔镜辅助根治性胃大部切除术12例，腹腔镜辅助根治性全胃切除术7例；观察组行腹腔镜辅助根治性胃大部切除术14例，腹腔镜辅助根治性全胃切除术6例。

两组患者术后常规使用止痛泵，均给予等氮、等热量营养支持，肠内营养液为百普力（能量密度1180J∕mL，规格：500mL∕瓶，荷兰NUTRICIA公司）。术前均将胃肠减压管和鼻空肠营养管置入胃中，术中行消化道重建时，放置鼻空肠营养管超过胃肠吻合口或食道空肠末端吻合口的远端约30cm。手术当天按常规补液。术后第2天起行肠内营养，剂量逐渐增加，百普力营养液经鼻肠管均匀输入。观察组在肠内营养支持的同时，加用归脾汤鼻肠管滴注。组方：党参、茯苓各10g，炙黄芪30g，炙甘草10g，白术15g，酸枣仁30g，木香、当归、远志各10g，发热加升麻8g，柴胡10g；腰膝酸软加熟地20g，枸杞10g；腹胀加腊梅花、佛手各10g；失眠加制首乌15g，夜交藤30g。上药水煎2次，取汁100mL鼻肠管滴注，1天1剂，连用7天为1个疗程。

1.4 观察指标 ①观察两组术后一般情况，记录首次下床时间、首次进食时间、肛门排气时间、住院时间和并发症发生情况。②视觉模拟疲劳尺（visual analogu scales，VAS）评分：参照Christensen等［2］的标准，术前l天、术后第2、8天在双盲下由经过训练的同一个研究人员评估患者术后疲劳程度（无疲劳：l～2分，感觉尚可，过度活动时乏力，睡眠正常；轻度疲劳：3～5分，能维持日常生活活动，偶可稍用力活动，睡眠时间无增多；较疲劳：6～8分，仅能从事部分日常生活活动，上楼梯、散步时感到费力，睡眠增多；极度疲劳：9～10分，无法进行日常活动或极短的步行，极需睡眠）。③心境量表（profile ofmood states，POMS）评分：参照Grove等［3］所用标准，术前、术后第2、8天在双盲下由经过训练的同一个研究人员评估患者情绪状态变化。POMS量表可分为7个子量表：紧张-焦虑（TA）；愤怒-敌意（AH）；疲乏-迟钝（FI）；抑郁·沮丧（DD）；精力-活力（VA）；迷惑-混乱（CB）；与自尊有关情绪（ER）。情绪状态总估计总分（TMD）=（TA+AH+FI+DD+CB－VA－ER），TMD分值越高表示心境越差。④术前1天，术后2、8天检测血蛋白水平（总蛋白、白蛋白、前白蛋白）、T淋巴细胞亚群（CD4＋、CD8＋）。

1.5 统计学方法 应用SPSS16.0统计软件进行统计分析，计量资料采用单因素方差分析（One-way ANVOVA），计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 临床指标 观察组术后首次下床活动时间、肠道恢复通气时间、术后住院天数与对照组比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 术后并发症 两组术后均未发生腹腔内感染、肠梗阻、出血、吻合口瘘等严重并发症。观察组发生肺部感染2例，对照组发生切口感染2例，两组术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。两组术后用药期间，患者生命体征平稳，肝肾功能无明显异常。

表1 两组临床指标比较（） 天

表1 两组临床指标比较（） 天

观察组对照组20 19 3.0±0.8 3.0±1.0 5.0±0.6 5.0±1.0 3.0±0.8 3.0±1.2 10.0±1.0 10.2±0.8 10.0（2∕20）10.5（2∕19）

2.3 两组CD4＋、CD4＋∕CD8＋值比较 与术后第2天比较，两组术后第8天CD4＋、CD4＋∕CD8＋值均有不同程度升高（P＜0.05）；两组术后第8天CD4＋、CD4＋∕CD8＋值比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组CD4＋、CD4＋∕CD8＋值比较（） 个∕mm3

表2 两组CD4＋、CD4＋∕CD8＋值比较（） 个∕mm3

注：与术后第2天比较，△P＜0.05；与对照组术后第8天比较，*P＜0.05

组 别n∕例观察组20对照组19术前1天术后2天术后8天术前1天术后2天术后8天CD4＋425.24±95.15 264.31±32.22 413.11±77.12△* 375.09±105.75 157.09±22.55 282.23±85.47△CD8＋275.75±45.12 160.33±25.42 210.24±24.17△278.42±65.17 156.35±32.63 244.31±35.05△CD4＋∕CD8＋1.54±0.59 1.65±0.79 1.97±0.29△* 1.35±0.45 1.01±0.35 1.45±0.35△

2.4 两组血清总蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）水平比较 术后第2天，两组血清TP、ALB和PA水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后第8天，观察组血清TP、ALB和PA水平显著增高，与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组血清TP、AL B和PA水平比较（）g∕L

表3 两组血清TP、AL B和PA水平比较（）g∕L

注：与对照组术后第8天比较，*P＜0.05

组 别n∕例观察组20对照组19术前1天术后2天术后8天术前1天术后2天术后8天TP 73.3±5.1 53.2±3.6 67.1±4.2* 69.5±3.4 54.3±2.9 56.3±2.8 ALB 41.3±4.2 33.2±1.5 38.2±1.1* 39.5±2.9 32.4±1.2 34.2±2.8 PA 221.2±35.1 140.3±25.2 212.5±23.1* 234.5±29.5 133.1±25.4 187.3±34.4

2.5 两组VAS、POMS评分比较 术后第2天，两组VAS、POMS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后第8天，观察组VAS、POMS评分明显降低，与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组VAS评分比较（） 分

表4 两组VAS评分比较（） 分

注：与对照组术后第8天比较，*P＜0.05

观察组20对照组19术前1天术后2天术后8天术前1天术后2天术后8天3.2±1.1 7.5±0.9 4.0±0.8* 2.9±0.9 7.3±1.0 5.5±1.0 94.2±10.1 108.5±9.9 94.0±6.8* 93.9±9.5 111.3±10.3 98.5±7.0

3 讨论

缓解术后疲劳综合征的关键是尽量减少手术应激反应［4］。腹腔镜胃癌根治手术由日本Kitano等于1994年首次报道，已成为早期胃癌的标准术式之一。研究［5］认为，胃癌腹腔镜手术后恢复快，住院时间短，术中出血少，禁食时间短，对患者生理及情感方面影响轻微，能确切改善POFS。

腹腔镜手术使用的微创技术对术后恢复及胃肠影响较少，相比开腹手术容易进行早期下床活动及术后早期肠内营养。腹部手术后早期胃和结肠处于相对静止和无功能状态，胃癌术后早期经口进行营养支持受到限制。滴注肠内营养液时患者往往腹胀症状明显，而拒绝早期肠内营养支持治疗。

术后疲劳综合征中医辨证多属心脾两虚证。心藏神，心血虚，心神失养故神疲，失眠多梦健忘；脾主肌肉四肢，脾虚气血生化乏源，故肢体疲乏无力。归脾汤中白术、黄芪、党参、大枣益气健脾；酸枣仁、茯苓、龙眼养心安神；当归补血养血；木香醒脾，补而不滞；远志交通心肾而定心志。全方共奏健脾养心，补益气血，缓解疲劳之功。研究表明，归脾汤含有多种生物活性成分具镇静醒脑开窍的有效活性物质及18种氨基酸及锌等微量元素，能双向调节人体中枢神经系统，增强人体免疫力，抗疲劳［6］。

胃癌根治术后，手术创伤和麻醉引起肠道蠕动减弱，致使肠黏膜机械屏障受到损伤，术后机体免疫功能受到抑制，T淋巴细胞增殖减少，CD4＋∕CD8＋比值降低，辅助性T细胞生成不足，易导致肠源性感染，胃癌患者术后肺部感染和腹腔感染发生率较高。单一的肠内营养支持对免疫状态的改善效果并不明显，有报道使用增强免疫的肠内营养制剂能改善患者术后免疫功能［7］，但该类制剂价格较高，明显增加医疗成本。本组结果显示，术后第8天，观察组血清前白蛋白、白蛋白、总蛋白水平增高（P＜0.05），CD4＋绝对值、CD4＋∕CD8＋比值降低（P＜0.05），说明在充足的营养底物支持下，应用归脾汤小肠滴注，能改善患者的免疫功能，促进胃肠功能恢复，减轻术后疲劳程度，改善机体营养免疫状态，有利于患者术后康复。

［1］Zargar-Shoshtari K，Hill AG.Postoperative fatigue：a review［J］.World JSurg，2009，33（4）：738-745.

［2］Christensen T，Bendix T，Kehlet H.Fatigue and cardiorespiratory function following abdominal surgery［J］.Br JSurg，1 982，69（7）：417-419.

［3］Grove J，Prapavessis H.Preliminary evidence for the reliability and validity of an abbreviated Profile of Mood States［J］.

Int JSportPsychol，1992，23（2）：93-109.

［4］Schroeder D，Hill GL.Predicting postoperative fatigue：importance of preoperative factor s［J］.World J Surg，1993，17（2）：226.

［5］Katsios CG，Baltogiannis G，Roukos DH.laparoscopic surgery for gastric cancer comparative-effectiveness research and future trends［J］.Expere Rev Anticancer Ther，2010，10（4）：473-476.

［6］沈应君.中药药理学［M］.上海：上海科学技术出版社，2006：300-301.

［7］郑建勇，王为忠，董光龙，等.全胃切除病人术后免疫增强型肠内营养的作用［J］.肠外与肠内营养，2007，14（1）：25-27.

Therapeutic Effect of Guipi Decoction as Ad juvent Treatment for Postoperative Fatigue Syndrome in Patients undergone Laparoscopy-assisted Radical Gastrectomy for Gastric Cancer

XU Hongtao，MENG Chunyan，HU Ping,et al.Central Hospital of Lishui，Lishui(323000)，China

Objective:To observe the therapeutic effect of Guipi decoction on the treatment of postoperative fatigue syndrome in patients received laparoscopy-assisted radical gastrectomy for gastric cancer.M ethods:A total of 39 patients with gastric cancer were randomly divided into control group（n=19）and medicine group（n=20）. Both groups received the same enteral nutrition support after operation.The medicine group received extra Guipi decoction given at the dose of 100 m l through small bowel drip once a day for 7 days.General performance was observed in both groups.Visual analogue scales and profile of mood states were used to compare.Serum levels of total protein,albumin,and prealbumin,and T cell subpopulations（CD4＋,CD8＋,CD4＋∕CD8＋）were determined on day 2 and 8 after operation.Results:Extra Guipi decoction did not increase the incidence of complications of radical gastrectomy for gastric cancer.Patients received Guipi decoction had better performance in visual analogue scales and profile of mood state test（both P＜0.05）.Except the serum level of total protein,other index were all higher in the medicine group as compared to those in the control group（P＜0.05）.Conclusion:Enteral nutrition combined with Guipi drip at the early stage after operation can improve the nutritional status and attenuate the postoperative fatigue syndrome in patients received laparoscopy-assisted radical gastrectomy for gastric cancer.

gastric cancer postoperative fatigue syndrome enteral nutrition Guipi decoction

2013-01-19

浙江省中医药优秀青年人才基金计划（No.2012ZQ027），浙江省丽水市科技局资助项目（No.2012ZC023）