机械通气下顺苯磺酸阿曲库铵联合咪达唑仑治疗重度破伤风疗效分析

温炳臣

随着社会卫生条件的改善和人民群众健康卫生意识的增强，近几年来破伤风的发病率明显下降，但在基层地区仍有一定的发病率，部分重度破伤风，严重危害患者的生命，病死率很高［1］。本文对近几年来我院收治的重度破伤风患者临床疗效进行回顾性分析，旨在探讨重度破伤风患者在机械通气下应用顺苯磺酸阿曲库铵联合咪达唑仑治疗控制痉挛性抽搐的疗效及安全性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2008年1月至2012年7月在我院救治的重度破伤风16例，其中男11例，女5例，年龄14～63岁，平均年龄37.6岁。发病原因:铁器扎伤7例，竹片等木器刺伤2例，其他外伤4例，中耳炎1例，蛀牙拔牙术后1例，输卵管结扎术后1例。潜伏期3～7 d，平均(4.3±1.2)d。16例患者中，3例伴有糖尿病病史，2例伴有高血压病史，1例伴有慢性肾功能不全史。

1.2 临床特征 16例患者均有明确的外伤史，发病时意识清醒，均牙关紧闭，张口、吞咽困难，颈、四肢强直，角弓反张，痉挛性抽搐间歇时间几秒至30 min或持续性痉挛性抽搐，均合并有明显呼吸困难、紫绀、窒息。部分患者出现不同程度意识障碍或昏迷、发热、大汗、大小便失禁。急诊头颅CT均未见异常。

1.3 病情严重程度分级 根据破伤风患者临床表现，以Ablett分级系统判断其疾病严重程度［2］，见表 1。临床上重度破伤风为AblettⅢ/Ⅳ级，此型病情凶险，治疗棘手，病死率极高。此16例经分级判断，均为重度以上患者。

表1 破伤风Ablett分级

1.4 治疗方法

1.4.1 常规治疗方法 入院确诊为重度患者后，立即送ICU监护病房，在静脉推注丙泊酚联合咪达唑仑镇静止痉下行气管插管接呼吸机辅助呼吸;伤口给予外科清理消毒，伤口周围用破伤风抗毒素局部封闭;药物予以静脉滴注破伤风抗毒素中和毒素、青霉素钠联合甲硝唑清除细菌;维持水电解质平衡和纠正酸碱平衡;加强营养支持及对症处理。评估病程长或痰液多引流不畅的患者尽早给予气管切开，病情稳定后进行呼吸肌锻炼，逐步脱离呼吸肌。

1.4.2 控制肌痉挛方法 16例患者开始均采用持续丙泊酚联合咪达唑仑泵入镇静止痉，但肌痉挛控制不理想，呼吸机对抗明显，遂停用丙泊酚，改用咪达唑仑持续泵入下，联合顺苯磺酸阿曲库铵持续泵入，首先以3 μg/(kg·min)［0.18 mg/(kg·hr)］的速度输注，肌痉挛控制后，根据Ramsay镇静评分(见表 2)达3～5分时，以1～2 μg/(kg·min)［0.06～0.12 mg/(kg·hr)］的速度维持连续输注，同时调整咪达唑仑泵入速度，避免因剂量过小起不到镇静作用或剂量过大抑制呼吸中枢及血流动力学。病情改善后逐渐间歇减少顺苯磺酸阿曲库铵和咪达唑仑持续泵入时间直到患者能脱离呼吸机时为止。

表1 Ramsay镇静评分

2 结果

16例患者中，治愈15例，死亡1例，治愈率93.7%。其中15例患者生命体征平稳，肌痉挛发作逐渐减少，2周后基本停止，神志清醒，除四肢乏力外无其他阳性体征，随访患者康复良好;1例患者病程中并发蛛网膜下腔大量出血而死亡。

3 讨论

破伤风是由破伤风杆菌侵入人体伤口并生长繁殖，产生毒素所引起的一种急性特异性感染［3］。潜伏期越短其病情越凶险。重度患者常因持续强直性痉挛和阵发性痉挛导致窒息死亡，死亡率较高。保持气道通畅和氧供、控制和解除痉挛性抽搐是治疗重度破伤风的关键。尽早建立人工气道和机械通气是有效的保证措施，镇静药物或肌松药是控制和解除痉挛性抽搐的主要手段。传统的镇静止痉药物首选地西泮，以咪达唑仑最常用，但单个用药对于重度患者痉挛性抽搐控制效果较差。有报道［4］丙泊酚联合咪达唑仑治疗重度破伤风控制痉挛性抽搐有效，但本文重度患者首先使用丙泊酚联合咪达唑仑控制肌痉挛效果观察并非理想，而选用顺苯磺酸阿曲库铵联合咪达唑仑能有效地控制肌痉挛，且无明显不良反应，可能与两者从不同机制协同抑制骨骼肌痉挛有关。顺苯磺酸阿曲库铵是最新一代强效中时效非去极化肌松剂，与目前临床主要肌松麻醉药比较，本品具有通过非肝非肾途径代谢的特点和心血管稳定性，肌松作用比阿曲库铵作用强3倍，代谢不受肝肾功能及年龄的影响，大剂量使用也不释放组胺，故无血流动力学改变，不影响血压，适用于老人、儿童、肝肾功能不全患者、严重心血管疾病患者。在备有气管插管、人工呼吸设备以及充足的氧气供应条件下临床使用安全性较高。因此，在有效机械通气下，对于常规镇静剂不能有效控制持续痉挛性抽搐的重度破伤风患者使用顺苯磺酸阿曲库铵联合咪达唑仑治疗效果满意，安全性高，值得临床推广。

［1］陈灏珠，林果.实用内科学.第13版.北京:人民卫生出版社，2009:649-651.

［2］Ablett JJL.Analyses and main experiences in 82 patients treated in theLeeds Tetanus Unit.In Symposium on tetanus in Great Britain Edited by:Ellis Mr.Boston.National Lending Library，1967，8(2):1-10.

［3］曹伟新，李乐之.外科护理学.北京:人民卫生出版社，2011:109-113.

［4］黎维芳，姚远.丙泊酚咪达唑仑治疗重型破伤风痉挛效果分析.现代医药卫生，2012，28(10):1551-1552.