腔内微创技术治疗输尿管狭窄的临床分析

陈建军

随着激光碎石术逐渐走进临床[1-2]，它治疗效果的卓越性已经引起重视，随之而来的一些并发症逐渐引起了人们的重视[3]。微创手术是今年来新起的一种有效且痛苦轻的疗法，湖南省湘钢医院研究了腔内微创技术治疗钬激光碎石后输尿管狭窄，取得满意效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本次选择了 32 例采用腔内微创手术进行治疗输尿管狭窄的患者。其中男 22 例，女 11 例;年龄 22～52 岁，平均（31±4.3）岁。所有患者出现腰背部胀痛症状和肾区叩痛体征。病程 15 d～15年。所有患者经超声、静脉肾盂造影、逆行肾盂造影等相关影像学检查证明输尿管狭窄诊断明确，狭窄段长 0.5～1.5 cm。狭窄部位:肾盂输尿管连接部 2 例，输尿管上段 18 例、中段 8 例、下段 4 例。位于左侧的 14 例，位于右侧的 16 例，双侧的 2 例。尿常规检查无明显感染，患侧肾脏无明显积脓表现。同时排除输尿管腔完全闭锁，输尿管导丝无法通过者。

1.2 方法 采用Storz F8.9 硬性输尿管镜；Wavelight 60 W钬激光碎石机，频率 1～30 Hz，脉冲能量 0.5～4.0 J；德国Wolf窥镜用液压灌注泵，0.138 mm进口斑马导丝及国产F6 输尿管导管。

所有患者均使用输尿管肾镜硬镜手术治疗。麻醉采用连续硬膜外麻醉，患者取截石位，首先经将输尿管镜经尿道置入，然后通过液压灌注泵水压扩张输尿管口，置入斑马导丝，在导丝指引下，将输尿管镜置入输尿管，控制灌注水压，缓慢进镜，到达病变位置。小心于输尿管管腔狭窄处置入导丝，导丝通过狭窄部位，在导丝指引下缓慢硬性通过狭窄部位，经过狭窄后视野瞬间变宽阔，进镜阻力减小。继续向前推进输尿管镜直至肾盂，通过输尿管镜本身扩张管腔。扩张满意后于输尿管镜下直接留置 2 根F6 输尿管内支架管，3 个月后拔除。若出现输尿管镜无法通过狭窄或扩张欠满意，则通过操作孔道插入钬激光光纤至狭窄处，调整激光能量为频率 10～30 Hz，脉冲能量 3.5～4.0 J，尽量切开狭窄处输尿管壁全层至周围脂肪组织，位置视术中情况决定。后留置导管引流。术后每 3 个月复查GFR、B超和IVP+KUB。随访 2年。

1.3 观察指标 观察手术时间、术中出血量及并发症和术后患者的治愈情况，记录患者的住院时间。

疗效评定标准：患者取出F6 管后 1 个月复诊，(1)治愈：腰部胀痛等症状缓解，B超示肾积水明显减轻或消失；(2)好转：腰部胀痛等症状基本消失或明显好转，B超示肾积水有所减轻或未减轻也未加重；(3)无效：腰部胀痛等症状无缓解，或很快又重新出现，B超示肾积水加重或无变化。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0 进行数据统计，分析计数资料的比较用χ2检验，计量资料采用t检验，检验水准设定为α=0.05，P＜0.05 时差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 患者手术时间、术中出血量及并发症和住院时间情况：手术时间 20～40 min，平均 30 min。出血量 0～20 mL，平均 8 mL；术后 3 d内将尿管拔除。术中未出现因发生输尿管穿孔而中转开放手术，未出现死亡病例。所有患者均未出现严重的并发症。患者住院的时间为 5～7 d，平均 6 d。

2.2 患者治疗前后相关指标的变化情况：术后随访 12～24 个月，其中 30 例患者达到临床治愈，术后经超声、静脉肾盂造影等影像学检查显示输尿管狭窄段消失或较治疗前增宽;2 例出现狭窄复发，再次行腔内治疗治愈。患者术后症状好转，相关指标治疗前后比较，差异有统计学意义（P<0.05），具体统计数据见表1。

表1 治疗前后相关指标的变化情况

2.3 患者治愈情况 狭窄位于肾盂输尿管连接部患者全部治愈，输尿管各部分治愈情况见表2，但各部分治愈率比较，差异无明显统计学意义（P>0.05）。

表2 输尿管各段治愈情况

3 讨论

输尿管狭窄可由多种原因所致，其中术后瘢痕形成或者手术本身损伤等，可导致患侧肾功能损害甚至肾功能丧失。随着腔内辅助仪器的发展，腔内微创治疗输尿管狭窄也成为理想的术式。许多研究者已经在临床中应用报道[4-6]。

目前的应用激光碎石术在临床中逐渐出现，它的输尿管狭窄的并发症就逐步引起重视和治疗。湖南省湘钢医院采用腔内微创手术来治疗输尿管狭窄的患者，在手术过程中输尿管镜硬性扩张针对狭窄段短且程度较轻的患者，对于狭窄较重的患者，那段输尿管一般弹性也较差，输尿管镜进镜会比较困难，那么需要导丝协助，有技巧的小心加大输尿管镜推助力，使输尿管硬镜体通过狭窄部位进行扩张。退镜时更要缓慢，并加大灌注液流量扩张输尿管，有必要使用肌松剂，避免造成输尿管拉断或输尿管黏膜撕脱。整个操作过程中仔细小心，在微创治疗的同时防止输尿管的再损伤。本次研究的 32 例患者整个手术过程中手术时间 20～40 min，平均 30 min。出血量 0～20 mL，平均 8 mL；术后 3 d内将尿管拔除。术中未出现因发生输尿管穿孔而中转开放手术，未出现死亡病例。所有患者均未出现严重的并发症。患者住院的时间为 5～7 d，平均 6 d。术后随访 12～24 个月，其中 30 例患者达到临床治愈，2 例出现狭窄复发，再次行腔内治疗治愈。由于微创手术治疗时间短，术后也无明显并发症，康复时间也短，特别适合长期从事体力劳动的病人，便于他们接受，那么在基层医院开展就有意义，也容易扩大规模。

综上所述，腔内微创技术治疗后输尿管狭窄具有手术时间短、并发症少、恢复快等优点，是一种安全、有效的微创治疗方法，适合临床长期推广应用。

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